鼻內鏡術中保留或部分保留鉤突的手術體會

陳紅

（安徽省巢湖市第一人民醫院耳鼻喉科，安徽巢湖 238000）

功能性內鏡手術[1]（functionalendoscopicsinussurgery，FESS）是微創手術在鼻科學的應用，于20世紀80年代末引入我國，使鼻竇炎的治愈率達80%～90%，鼻內鏡下鼻竇功能性開放術最基本的要點是在徹底清除不可逆病變的基礎上，盡可能地保留鼻腔和鼻竇結構，通過重建鼻腔、鼻竇通氣、引流來改善和恢復患者的鼻竇功能。該手術具有創傷小、術中及術后痛苦小、手術效果佳及術后不易復發等優點，是目前治療鼻竇炎、鼻息肉等最理想的方法。由于鼻內鏡應用技術的飛速發展及日漸成熟，慢性鼻竇炎的治療觀念及治療方法均有新的變化及提高。根據一些學者提出了保留或部分保留鉤突的鼻內鏡術式，筆者對2009年9～12月我科收治的45例鼻息肉、鼻竇炎患者在鼻內鏡下保留或部分保留鉤突，獲得了較為滿意的療效，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選45例患者，2009年9～12月間實施內鏡鼻竇手術，男性23例，女性22例；年齡18～60歲，平均32歲。均為慢性鼻竇炎或伴鼻息肉患者。術前行內鏡與鼻竇CT檢查，排除鉤突息肉樣變、明顯肥大、影響鼻竇引流的患者。所有病例術前全身使用抗生素3～5 d。

1.2 治療方法

所有病例麻醉成功后，在鼻內鏡下摘除鼻道息肉，中鼻甲常規骨折內移，暴露中鼻道，對于泡性中鼻甲首先進行壓縮骨折，盡量保留中鼻甲的完整性，進行片狀切除、前部月牙形切除等塑形改造。對于中鼻甲息肉樣變，應切除中鼻甲外側息肉部分，保留中鼻甲骨性結構，伴有鼻中隔偏曲，影響鼻竇手術者，應該首先處理鼻中隔偏曲。鉤突正常，沒有息肉樣變，可以越過鉤突直接進行手術，使鉤突得以完整保留。鉤突息肉樣變，使用動力系統切除息肉部分，盡量保留正常黏膜和鉤突的骨性結構。鉤突膨大影響手術者，使用動力系統修整鉤突至正常大小，同樣盡量保留正常黏膜和鉤突的骨性結構。需要開放上頜竇自然口，可以用反向咬骨鉗進入半月裂，僅切除鉤突尾端，術后填塞中鼻道使用浸有地塞米松和抗生素軟膏的明膠海綿，首先對鼻竇內，主要是中鼻道前部進行填塞，防止中鼻甲和鼻腔外側壁粘連。使用高分子膨脹材料填塞總鼻道，主要是防止鼻中隔血腫形成和下鼻甲及鼻腔出血。對照組采用經典FESS術全部切除鉤突。

1.3 術后評定標準

參照1997年海口標準[2]：以術后6個月鼻內鏡檢查結果分為，①治愈：術腔上皮化，竇口開放良好，無膿性分泌物。②好轉：術腔上皮化，竇口開放良好，有膿性分泌物。③無效：術腔上皮化，竇口開放不良或閉鎖，有膿性分泌物。

2 結果

術后隨訪12個月以上。FESS療效結果見表1。

表1 45例患者FESS治療效果

實驗組和對照組竇腔及（或）鼻道黏膜水腫分別為4例和6例，對照組發生中鼻道粘連2例。

3 討論

經典的功能性內鏡鼻竇開放術已經發展了20余年，具有創傷小、術中及術后痛苦小、手術徹底、操作精細及術后不易復發等優點，現已成為治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的主要手段；但臨床上又出現了一些原已治愈的患者，在一段時間后，又出現了鼻竇炎癥狀復發。近幾年有很多專家提出了保留或部分保留鉤突的鼻內鏡術[3]，作為能減少鼻腔生理環境的破壞，有助于恢復術腔功能的一種手術方式的探索。

經典的功能性內鏡鼻竇開放術中首先第一步就是切除鉤突，其目的是解除竇口鼻道復合體的阻塞，使竇口充分暴露有利于引流，便于病變的清除和竇口的開放，但同時也破壞了鼻竇的天然保護屏障，使鼻竇不能避免鼻腔氣流的直接撞擊、鼻腔分泌物、粉塵及其他異物也進入了鼻竇，增加了逆行感染、鼻竇炎復發的機會。保留鉤突使開放的竇口隱藏在鉤突的保護下，不受鼻腔氣流的直接沖擊，極大地保留了鼻腔與鼻竇的生理功能，可及早恢復鼻竇黏膜纖毛的清除功能。

由本研究可以看出，實驗組的術腔形態可獲得與對照組相同的近期轉歸效果，同時實驗組的術腔黏膜水腫的病例明顯低于對照組，可以推斷出保留或重塑鉤突的鼻竇開放術維持了鼻腔原有結構[4]，可對開放的鼻竇具有保護并防止吸入氣流的直接沖擊的作用，減少了氣流中夾帶的致病物質直接進入鼻竇，對術腔的黏膜恢復有積極的影響；同時也減少了鼻竇中炎癥的復發幾率。保留鉤突的FESS術可能更適合鼻腔的生理特點，值得在臨床進行更深入的觀察與探討。

[1]許庚.經鼻內鏡鼻竇手術發展[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2004,39(1):29-31.

[2]中華醫學會耳鼻咽喉科學分會,中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內鏡鼻竇手術療效評定標準（1997年海口）[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1998,33(1):134.

[3]許庚.保留或重塑鉤突的內鏡鼻竇手術[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(1):3-6.

[4]劉迎曦,于申,孫秀珍,等.鼻腔結構形態對鼻腔氣流的影響[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2005,40(11):846-849.