5%高滲氯化鈉液加羥乙基淀粉40注射液用于剖宮產腰麻后低血壓療效觀察

鄔云斌，符 斌，肖繼紅

（湖南省吉首市人民醫院麻醉科，湖南吉首 416000）

剖宮產腰麻后低血壓發生率高，使不少麻醉醫師對剖宮產腰麻心存顧慮，我院2009年6月～2010年5月采用5%高滲氯化鈉液加羥乙基淀粉40注射液對腰麻下剖宮產產婦進行擴容治療，觀察其對剖宮產腰麻后低血壓療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇200例ASAⅠ～Ⅱ級擇期行剖宮產手術患者，年齡20～38 歲，平均 25 歲，體重 60～80 kg，Hb≥110 g/L，紅細胞壓積（Hct）30%～35%。術前無心臟病、高血壓、糖尿病等合并癥，并排除多胎妊娠、前置胎盤、電解質紊亂、凝血功能障礙者。

1.2 麻醉方法

開放靜脈通道后，患者取右側臥位，穿刺點為L2～3，腰麻藥物為0.75%布比卡因1.0～1.5 ml+25%葡萄糖0.5 ml+腦脊液，注入容量為2.0～2.5 ml，注藥后立即去平臥位，左傾20°～25°。調節阻滯平面在T6以下，阻滯平面高于T6及出血量大于400 ml者，排除本觀察范圍。本組產婦輸液均于腰麻注藥前由患者上肢靜脈全部輸入，輸注速度為15 ml/min，輸注完后均以復方乳酸鈉液和聚明膠肽液按1∶1比例維持。

1.3 觀察指標

監測輸注前、輸注完畢即刻、腰麻注藥后5、10、20 min的SBP。于輸注完畢即刻監測血漿凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血漿纖維蛋白原含量（FIB）及K+、Na+、Cl-。 記錄術中輸液量、尿量、出血量、手術時間、新生兒Apgar評分，并抽新生兒臍動脈血監測pH和電解質。

1.4 統計學分析

采用SPSS 10.0統計軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用重復測量數據方差分析。

2 結果

本組200例產婦手術順利，術中出血量均小于400 ml，阻滯平面在T6以下，產婦的年齡、體重、術前Hb及Hct、手術時間、胎兒娩出時間差異無統計學意義。符合本研究要求。

本組 200 例在預輸注前 SBP 為（125±12）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），預輸液輸注完成即刻 SBP 為（128±11） mm Hg，腰麻后 5 min 為（120±8）mmHg，腰麻后 10 min 為（113±6） mm Hg，腰麻后20 min為（106±7）mm Hg。 可見，腰麻后 5 min SBP有所下降，尤以腰麻后20 min較明顯，腰麻后SBP變化與輸注前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。產婦尿量在200～400 ml，輸液總量在1 300～1 700 ml范圍內。本組產婦在輸液后，K+的濃度降低，但在正常范圍內，PT、APTT、FIB及Na+、Cl-濃度差異無統計學意義。見表1。本組胎兒臍動脈血pH、電解質及新生兒Apgar評分均在正常范圍。

表1 產婦輸注前后 PT、APTT、FIB、K+、Na+、Cl-濃度變化（±s）

表1 產婦輸注前后 PT、APTT、FIB、K+、Na+、Cl-濃度變化（±s）

指標 例數 預輸注前 輸注后PT（s）APTT（s）FIB（g/L）Na+（mmol/L）K+（mmol/L）Cl-（mmol/L）200 200 200 200 200 200 12.77±1.05 37.66±5.31 2.87±0.22 139.5±3.30 3.92±0.31 105.2±2.70 13.03±1.03 35.87±6.24 3.01±0.23 142.5±2.20 3.51±0.20 108.1±3.30

3 討論

臨床上剖宮產手術急診較多，要求快速麻醉，快速終止妊娠，盡快搶救胎兒。腰麻具有操作簡便，起效快，麻醉效果確切，肌松完善等優點。布比卡因用于腰麻可維持75～200 min，而剖宮產術一般60 min內可完成，本研究組200例剖宮產手術時間為36～55 min，故腰麻很適合剖宮產手術。但腰麻低血壓的發生率較高，臨床上雖采取左傾20～25°體位避免巨大子宮對下腔靜脈的壓迫，防止仰臥低血壓綜合征發生，但腰麻時交感神經被阻滯，導致外周血管擴張，血容量欠缺，回心血量不足，心輸出量減少，從而血壓下降[1]。麻黃素是α、β受體激動藥，能收縮外周血管，對低血壓有防止作用，但它不能防止低血壓引起的胎盤缺血低氧，胎兒存在宮內低氧和酸中毒的危險[2]。麻黃素有快速耐藥性，多次使用后容易失去升壓作用，故腰麻低血壓的發生除積極避免仰臥低血壓綜合征外，仍需以快速擴容補充血容量為主。

妊娠后期的孕婦，本身存在生理性血液稀釋，血漿蛋白含量下降，導致血漿膠體滲透壓降低，使孕婦存在水腫傾向，水潴留主要發生在組織間隙。采用晶體液擴容，大約僅有25%的液體能留在血管內，75%的液體都透過血管壁進入組織間隙，故常需大量晶體液才能達到擴容效果，從而加重組織間隙的水潴留，并易導致肺水腫，有文獻報道晶體液擴容預防低血壓效果并不十分理想[3]。

5%高滲氯化鈉液加羥乙基淀粉40注射液其作用機制是高滲氯化鈉液可通過滲透壓梯度將細胞內液和組織間液轉移至血管內，以自體輸液的形式快速主動擴充血容量，同時還有增加心肌收縮力、提高心輸出量作用，但作用時間短。羥乙基淀粉40注射液是一種膠體液，分子量在100 kD以上，難以通過血管壁進入組織間隙，故擴容效果大于100%，有文獻表明羥乙基淀粉40注射液替代治療可改善組織氧合，且不易通過胎盤屏障，對胎兒也無不利影響，可能與其良好的維持血漿滲透壓作用有關[4]。兩者合用，取長補短，增強了擴容效果。有研究表明高滲晶膠液可安全有效的應用于剖宮產的患者，對于低血壓有一定的預防作用，對電解質的影響較小[5]。

本研究表明，在腰麻下行剖宮產術，術前預輸5%高滲氯化鈉液加羥乙基淀粉40注射液可達到滿意的擴容效果，維持了患者血液動力學穩定，且能減輕組織水腫，增加尿量，對凝血功能無影響，雖在輸注后出現血鉀降低，但其數值仍在正常范圍內，可能與快速擴容引起血液稀釋有關，也未引起高鈉高氯血癥。臍動脈血血氣分析已是醫學界公認的評價胎兒氧合和酸堿狀況的最可靠指標[6]，國內大多數學者以pH＜7.2為異常，本研究的所有病例胎兒臍動脈血pH值都在正常范圍內，新生兒Apgar評分均大于8分，對胎兒無異常影響。

綜上所述，5%高滲氯化鈉液加羥乙基淀粉40注射液用于剖宮產患者腰麻前擴容能有效防止低血壓的發生，且對凝血功能、電解質及胎兒均無影響，筆者認為其是預防剖宮產腰麻后低血壓的較好方法，值得推廣應用。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2003:1096.

[2]Mercier FJ,Riley ET,Frederickson WL,et al.Phenylephrine added to prophylactic ephedrine infusion during spinal anesthesia for elective cesarean section[J].Anesthesiology,2001,3(95):668-674.

[3]Baraka AS,Talra SK,Ghabach MB,et al.Intravascular administration of potymerized gelatin versus isotonic saline for prevention of spinal-induced hypotension[J].Anest Analg,1994,78:301.

[4]Lang K,Boldr J,Sutter S,et al.Colloids cversus crystal-loidshand tissue oxygen tension in patients undergoing Maiorabdomiwal curgery[J].Anesth Analg,2001,93:405.

[5]劉德君,董鐵立,彭五一,等.高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液在剖宮產手術中的應用[J].中國實用醫藥,2010,5(2):27-28.

[6]陳自勵,何銳智,彭倩,等.臍動脈血氣在新生兒窒息診斷中的意義和價值[J].中華圍產醫學雜志,2006,9(1):24-27.