酒石酸布托啡諾用于分娩鎮痛的最佳劑量探討

申小勤，欒春梅

（南通大學附屬泰州人民醫院麻醉科，江蘇泰州 225300）

硬膜外鎮痛藥配伍局麻藥，已經廣泛應用于分娩鎮痛，效果較為滿意[1]。酒石酸布托啡諾與甲磺酸羅哌卡因，分別作為新型的混合型阿片受體激動藥與長效酰胺類局麻藥，其用于分娩鎮痛的可行性還需明確。為此，本研究比較不同濃度的酒石酸布托啡諾與甲磺酸羅哌卡因聯合應用于分娩鎮痛，以分析其最佳劑量與副作用，為臨床選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2009年6月～2010年6月間主動要求行分娩鎮痛、健康、單胎、足月臨產初產婦100例隨機分成4個治療組。兩組產婦無產科合并癥，無陰道分娩禁忌證以及硬膜外麻醉禁忌證，年齡、體重、孕周比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 鎮痛方法

觀察組待產婦在宮口開2～3 cm時，先行陰道檢查無異常，由麻醉醫師選擇L2～3或L3～4椎間隙行硬膜外腔穿刺并向頭側置管3～4 cm，回抽無返流后注入1.3%鹽酸利多卡因3 ml，嚴密觀察5 min無蛛網膜下腔阻滯和局麻藥中毒，確認導管在硬膜外腔后，首次注入配置的麻醉混合液5 ml[A組：50 ml中含1.192%甲磺酸羅哌卡因（山東魯抗）7.5 ml、酒石酸布托啡諾（江蘇恒瑞）1 mg，即終濃度為0.178 8%甲磺酸羅哌卡因和0.002%酒石酸布托啡諾；B組：50 ml中含1.192%甲磺酸羅哌卡因7.5 ml、布托啡諾2 mg；C組：50 ml中含1.192%甲磺酸羅哌卡因7.5 ml、布托啡諾3 mg；D組：50 ml中含 1.192%甲磺酸羅哌卡因7.5 ml]。將導管連接于微電腦自控輸注泵，以后視產婦疼痛情況，通過此泵酌情追加劑量。PCEA選用LCP模式（即負荷劑量+持續劑量+產婦自控鎮痛量）：持續劑量5 ml/h，自控量為單次4 ml，鎖定時間15 min。宮口開全停止自控輸注泵。

表1 四組一般情況比較Tab.1 The general conditions comparison of four groups

1.3 觀察項目

①觀察產婦血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，每隔30 min記錄1次。②鎮痛效果：采用視覺模擬評分（VAS），0～10分。產婦疼痛開始緩解時間（T1）、疼痛完全緩解持續時間（T2）。③胎心監護儀檢測宮縮及胎心變化。④產程圖記錄產程。⑤記錄分娩方式，新生兒Apgar評分。

1.4 注意事項

①必須開放靜脈后方可進行麻醉操作。②觀察血壓、心率、呼吸等生命體征。③椎管內麻醉時嚴格無菌操作。④預先準備搶救藥品及器具。

1.5 統計學方法

采用SPSS 11.0統計學軟件，計量資料與計數資料分別采用t檢驗與χ2檢驗進行統計學處理，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果

四組產婦鎮痛前均感覺到中重度的疼痛，VAS評分間差異均無統計學意義，鎮痛后第一、二和三產程鎮痛效果都比較滿意，組間比較，差異無統計學意義，見表2。隨著布托啡諾濃度的提高T1逐漸縮短，與D組比較，B、C組T1明顯縮短。隨著使用布托啡諾劑量的增加T2延長，與D組比較，B、C組T2明顯延長，見表3。

表2 四組不同時間點VAS評分（±s，分）Tab.2 The VAS scores at different time in four groups（±s，scores）

表2 四組不同時間點VAS評分（±s，分）Tab.2 The VAS scores at different time in four groups（±s，scores）

組別 鎮痛前 第一產程 第二產程 第三產程A組B組C組D組8.26±1.23 8.15±1.12 8.23±1.67 8.21±1.54 3.62±1.22 3.90±1.30 3.98±1.92 4.36±1.76 4.12±1.27 4.17±1.38 4.22±1.64 4.56±1.59 2.35±1.16 2.22±1.11 2.42±1.25 3.70±1.42

表3 四組 T1與T2時間（±s，min）Tab.3 T1 and T2 in four groups（±s，min）

與D組比較，*P＜0.05Compared with D group，*P＜0.05

組別 T1 T2 A組B組C組D組14.32±4.24 10.21±3.22*8.12±3.20*18.66±3.79 104.06±11.27 145.56±14.12*185.32±14.54*94.54±9.43

2.2 產程情況、分娩方式及新生兒Apgar評分

與D組比較，A、B、C三組的第一、第二、第三產程四組間差異無統計學意義。四組分娩方式及新生兒娩出后的Apgar評分比較，差異也無統計學意義。見表4。

2.3 不良反應情況

隨著布托啡諾劑量的增加嗜睡的發生率增加，A組和D組未見嗜睡，B組中有1例產婦出現嗜睡，而C組有4例產婦出現嗜睡，差異有統計學意義（P＜0.05）。所有產婦均易被喚醒。四組產婦均未出現高血壓、惡心嘔吐和瘙癢癥。

表4 產程情況、分娩方式及新生兒Apgar評分Tab.4 The time of labor course，mode of delivery and Apgar scores

3 討論

理想的分娩鎮痛必須具備以下特征:對母嬰影響小，易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產程鎮痛的需要；避免運動阻滯，不影響宮縮和產婦運動，產婦清醒可參與分娩過程；必要時滿足手術的需要[2]。芬太尼聯合鹽酸羅哌卡因廣泛應用于分娩鎮痛，可產生協同作用，減少各自用藥量，從而降低不良反應[3]。酒石酸布托啡諾與甲磺酸羅哌卡因，分別作為新型的混合型阿片受體激動藥與長效酰胺類局麻藥，其用于分娩鎮痛的臨床有效性和安全性有待進一步評估[4-5]。為此，本研究比較不同濃度的酒石酸布托啡諾與甲磺酸羅哌卡因聯合應用于分娩鎮痛，以尋求布托啡諾的最適濃度。

布托啡諾屬于嗎啡喃的衍生物，一種高選擇性的κ受體激動劑，部分拮抗μ受體，對σ受體幾乎沒有作用[6]。該藥能有效地減輕中度及重度疼痛，鎮痛效價是嗎啡的5～8倍，同時具有鎮靜作用，很少出現欣快及不愉快的感覺。布托啡諾主要用于術后中度和重度疼痛，其不良反應主要有嗜睡、頭昏、惡心、嘔吐等。甲磺酸羅哌卡因是一種通過更改酸根研制出的新型國產長效酰胺類局麻藥，是將鹽酸羅哌卡因的鹽酸根替換成甲磺酸根研制成的，其起局麻藥作用機制的陽離子與鹽酸羅哌卡因產生局麻藥機制的陽離子相同，故其藥理作用與鹽酸羅哌卡因相同[7]。其對感覺神經纖維具有較高的選擇性，鎮痛作用明顯，較少發生中樞神經系統及心血管系統毒性反應；低濃度時對運動神經阻滯較輕，感覺和運動阻滯分離程度高，故適用于硬膜外鎮痛[8]。本研究表明，不同濃度的酒石酸布托啡諾與甲磺酸羅哌卡因聯合應用鎮痛效果較明顯。同時四組之間在鎮痛效果、產程時間、分娩方式及新生兒Apgar評分方面比較，差異無統計學意義，說明其對產婦與新生兒影響小。此外，筆者發現，硬膜外給藥0.178 8%甲磺酸羅哌卡因加0.004%或0.006%布托啡諾比單獨用羅哌卡因鎮痛的T1更快，而T2更長。進一步的不良反應觀察發現，隨著布托啡諾劑量的增加嗜睡的發生率增加，A組和D組未見嗜睡，B組中有1例產婦出現嗜睡，而C組有4例產婦出現嗜睡，說明0.006%布托啡諾增加產婦嗜睡的發生率。四組產婦均未出現頭昏、惡心、嘔吐等。因此，硬膜外給藥0.004%布托啡諾與0.1788%甲磺酸羅哌卡因是分娩鎮痛的最佳劑量。

綜上所述，0.004%布托啡諾與0.178 8%甲磺酸羅哌卡因是分娩鎮痛的最佳劑量，能產生更快的鎮痛起效時間和延長完全鎮痛時間，對母嬰安全有效，值得臨床推廣應用。

[1]Visser WA,Dijkstra A,Albrayak M,et al.Spinal anesthesia for intrapartum cesarean delivery following epidural labor analgesia:a retrospective cohort study[J].Can J Anaesth,2009,56(8):577-583.

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