老年患者七氟烷復合瑞芬太尼誘導插管的臨床研究

王泓波，侴偉平

（遼寧省腫瘤醫院麻醉科，遼寧沈陽 110042）

七氟烷是無刺激性的吸入麻醉劑，因其血氣分配系數低，已應用于麻醉快速誘導，但與應用肌松弛劑比較，用七氟烷達到充分的麻醉深度進行氣管插管所需時間長。瑞芬太尼是阿片類中起效快、半衰期短的藥物，與七氟烷合用能迅速產生足夠的麻醉深度，使氣管插管在短時間內完成。本研究擬探討老年患者在生理功能改變的條件下，七氟烷復合瑞芬太尼誘導對氣管插管條件及血液動力學的影響及安全耐受程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

40例ASAⅠ～Ⅱ級老年患者，年齡＞60歲，氣管插管及全身麻醉下行腹部手術。排除對吸入麻醉劑過敏、嚴重心腦肺血管病變及過度肥胖患者。患者隨機雙盲進入不同劑量的瑞芬太尼組，Ⅰ組：瑞芬太尼 1 μg/kg，Ⅱ組：瑞芬太尼 2 μg/kg。

1.2 方法

將瑞芬太尼稀釋至10 ml。所有患者誘導前10 min靜注阿托品0.5 mg，預防心動過緩發生。用潮氣量法進行吸入性麻醉誘導，給患者吸入8%七氟烷，100%氧氣流量6 L/min。2 min后給兩組患者分別靜脈注射瑞芬太尼1 μg/kg或2 μg/kg，呼吸消失后輔助正壓通氣，保持呼氣末二氧化碳（PetCO2）30～35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 1 min 后置入喉鏡，插入7.5號氣管導管。如果因為患者體動、下顎松弛不足、聲帶開放不夠等原因造成氣管插管條件不良，可靜注羅庫溴銨0.6mg/kg；如果患者氣管插管后咳嗽超過20 s，靜注羅庫溴銨0.3 mg/kg。本研究未出現上述兩種情況。確認插管成功后，用七氟烷維持麻醉。

1.3 基本測量指標

①每分鐘測量心率、無創血壓、PetCO2、呼氣末七氟烷濃度和血氧飽和度（SpO2）。②意識消失時間。③應用瑞芬太尼后肌肉僵直程度。肌肉僵硬分為，0：完全放松，對面罩通氣沒有影響；1：輕度僵硬，但沒有影響人工通氣；2：中度僵硬，通氣受影響，但是可以進行；3：完全僵硬，正壓通氣困難。④氣管插管成功時間。氣管插管條件包括聲帶開放程度、下巴松弛情況、有無咳嗽和體動。聲帶開放分為，0：完全開放；1：局部開放＜30°；2：完全封閉。下顎松弛分級為，0：充分放松；1：輕度僵硬，但不影響張口；2：中度僵硬，用力能克服張口困難；3：嚴重僵硬，張口困難。咳嗽分級為，0：無咳嗽；1：輕微咳嗽＜10 s；2.中度咳嗽 10～20 s；3：嚴重咳嗽＞20 s。患者體動：手臂、腿部或胸部的任何運動。

1.4 氣管插管成功的時間

取下面罩準備插管到插管后檢測出二氧化碳曲線圖形。氣管插管的條件分為，0：最優氣管插管條件，即下頜骨完全放松，局部或完全聲門開放，在氣管插管時無咳嗽；1：良好氣管插管條件，即下顎部分松弛和（或）在氣管插管后有輕微咳嗽；2：一般氣管插管條件，情況同上，但氣管內插管后有中度咳嗽，或者下頜中度僵硬；3：不良氣管插管條件，即下頜嚴重僵硬，聲帶關閉，或氣管內插管后有嚴重咳嗽。低血壓為平均動脈壓下降＞20%基礎值。低氧血癥為SpO2＜91%。

1.5 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，數據以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本均數t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者基本情況（ASA、年齡、體重）比較，差異無統計學意義。七氟烷復合瑞芬太尼誘導時，兩組患者均成功完成氣管插管，無并發癥出現。意識消失的平均時間Ⅰ組為48 s，Ⅱ組為 46 s（P＞0.05）（表1）。 應用瑞芬太尼 1 或 2 μg/kg 后，兩組間肌肉僵硬或下頜僵硬發生率相似（P＞0.05）。置入喉鏡期間，兩組均無咳嗽和體動。成功氣管插管的平均時間相似，Ⅰ組31 s，Ⅱ組30 s。插管后咳嗽發生率，Ⅰ組：35%；Ⅱ組：10%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。理想的插管條件，Ⅰ組：60%，Ⅱ組：90%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組中良好及最佳插管條件的比率更高，Ⅰ組：95%，Ⅱ組：100%。

插管后低血壓發生情況，Ⅰ組：15%，Ⅱ組：35%，兩組平均動脈壓（MAP）降低值與同組基礎值比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（圖 1），Ⅱ組與Ⅰ組比較，同時點降低更多（P＜0.05）（圖 1）。 兩組應用瑞芬太尼后心率明顯降低（P＜0.05）（圖 2），患者心率均＞50次/min。誘導插管期間兩組患者SpO2正常，無其他并發癥出現。

表1 麻醉誘導和氣管插管情況比較[n（%）]

3 討論

七氟烷刺激性小，與其他吸入麻醉藥相比，血氣分配系數僅為0.63，在常用的揮發性吸入麻醉藥中較低。因此其優點是誘導、蘇醒過程迅速，并且吸收和清除迅速，麻醉濃度具有較強的可調節性，更適合用于麻醉誘導[1]。七氟醚用于成人麻醉誘導的起效時間隨年齡增加而延長[2]，所以縮短誘導時間，維持誘導過程中老年患者血流動力學的平穩更加重要。

七氟烷復合瑞芬太尼聯合誘導的特點是不使用肌松劑，保持自主呼吸，直到應用瑞芬太尼時呼吸停止，輔助通氣。如果誘導時出現氣道梗阻，可以放棄誘導，并且能喚醒患者。復合瑞芬太尼可以迅速加深麻醉，縮短誘導和插管時間，改善插管條件。在麻醉誘導時使用瑞芬太尼的潛在問題包括通氣不足、肌肉僵硬和心動過緩[3]。本研究中患者在吸入七氟烷后2 min時靜注瑞芬太尼，沒有出現通氣不足、嚴重肌肉僵硬影響插管的情況，可能與七氟烷具有肌肉松弛作用有關[4]。在應用瑞芬太尼后自主呼吸停止，但所有患者給予面罩輔助正壓通氣，無低氧血癥發生。七氟烷與瑞芬太尼同時應用可能發生嚴重心動過緩和心搏驟停，但瑞芬太尼可能抑制七氟醚誘導插管引起的QT間期延長[5]。本研究中，誘導前靜注阿托品0.5 mg，有效控制心動過緩發生。整個誘導迅速，不良反應少，心血管穩定性好，呼吸抑制輕。七氟烷復合瑞芬太尼聯合誘導，可以在三分鐘內完成氣管插管。七氟烷與2 μg/kg的瑞芬太尼合用比1 μg/kg的瑞芬太尼合用產生更好的插管條件。兩組中具有良好加上最佳插管條件的患者所占的比例值，Ⅱ組為100%高于Ⅰ組的95%。

雖然七氟烷復合瑞芬太尼聯合誘導可以在3 min內完成氣管插管，但也存在許多缺陷。Ⅰ組15%的患者發生低血壓；Ⅱ組為35%，然而，低血壓是短暫的，通過靜脈注射麻黃素對癥處理可使血壓保持平穩。

與單獨使用七氟烷或傳統靜脈誘導加肌松劑的氣管插管法相比，七氟烷復合瑞芬太尼聯合誘導，無肌松劑氣管插管是一種可行的插管選擇，可以安全用于老年患者。通過吸入3 min的七氟烷，并在2 min時靜注瑞芬太尼聯合誘導，可以安全而有效地用于老年患者的麻醉誘導，瑞芬太尼的最佳氣管插管劑量是2 μg/kg。

[1]Wallin RF,Regan BM,Napoli MD,et al.Sevoflurane:a new inhalationl anesthetic agent[J].Anesth Analg,1975,54(6):758-766.

[2]Lewis MC,Gerenstein RI,Chidiac G.Onset time for sevoflurane/nitrous oxide induction in adults is prolonged with increasing age[J].Anesth Analg,2006,102(6):1699-1702.

[3]Min SK,Kwak YL,Park SY,et al.The optimal dose of remifentanil for intubation during sevoflurane induction without neuromuscular blockade in children[J].Anaesthesia,2007,62(5):446-450.

[4]Joo HS,Perks WJ,Belo SE.Sevoflurane with remifentanil allows rapid trachealintubationwithoutneuromuscularblockingagents[J].CanJAnaesth,2001,48(7):646-650.

[5]Kweon TD,Nam SB,Chang CH,et al.The effect of bolus administration ofremifentanilon QTcintervalduringinduction ofsevoflurane anaesthesia[J].Anaesthesia,2008,63(4):347-351.