肺高分化胎兒型腺癌1例報告并14例文獻復習

張同梅 秦娜 李寶蘭

肺高分化胎兒型腺癌（well-differentiated fetal adenocarcinoma of lung, WDFA）是一種罕見的肺的低度惡性腫瘤，文獻[1]報告其發病率為所有肺部腫瘤的0.25%-0.5%。我們報告1例肺高分化胎兒型腺癌，結合文獻復習探討其臨床特征、流行病學資料、治療及預后，提高醫務人員對WDFA的認識。

1 臨床資料

患者，男性，26歲。主訴“發現肺內陰影兩年，咳嗽、胸悶、盜汗20天”入院。兩年前體檢發現右上肺陰影，無咳嗽、咳痰、發熱等癥狀，當地醫院按肺結核給予四聯正規抗結核治療1年余，治療期間多次復查胸片右上肺病灶無明顯變化，后遵醫囑停藥。此次20天前因咳嗽、胸悶、盜汗就診當地醫院，胸片發現右上肺陰影增大（圖1），胸CT（圖2）示右上尖后段軟組織團塊影，縱隔淋巴結不大。為進一步診治入北京胸科醫院。患者既往無煙酒不良生活嗜好，無腫瘤相關疾病家族史。體格檢查：未見明顯陽性體征。PPD：硬結20 mm×23 mm，ESR 2 mm/h，血腫瘤標志物癌胚抗原、鱗癌抗原、胃泌素蛋白前體、神經烯醇化酶、角質蛋白均陰性。血、尿、便常規、肝腎功能及電解質均正常。頭部MRI、骨掃描、腹部彩超、淋巴結B超均未見異常，纖支鏡未見明顯異常，入院診斷考慮肺癌可能性大。入院后行CT定位下肺穿刺活檢，病理結果為：肺組織及支氣管粘膜組織慢性炎癥，未見腫瘤細胞。外科開胸探查，術中見腫瘤位于右上葉后段，約7 cm×5 cm×5 cm，質地硬韌，表面凹凸不平，冰凍病理考慮為癌瘤組織，行右肺上葉切除術，加縱隔淋巴結清掃術。術后病理為：肺高分化胎兒型腺癌（PT2N0M0）（圖3）。

2 討論

1981年WHO（世界衛生組織）分類和1995年AFIP（美軍病理研究所）分類中，將WDFA劃分為肺母細胞瘤，1999年第3版WHO和IASLC（國際肺癌研究協會）將WDFA列為腺癌的一個少見變異型，肺母細胞瘤歸入“癌，伴多形性、肉瘤樣、肉瘤成分”一組。2004年WHO肺和胸膜腫瘤組織學分類將WDFA歸為腺癌的變異型。顯微鏡下癌細胞組成管狀或腺樣結構，無包膜，但與周圍肺組織分界清楚。病理上高分化胎兒性腺癌的診斷要點：癌組織類似分化好的子宮內膜樣癌，有核上和（或）核下糖原空泡；由實性上皮細胞巢構成的桑葚體；癌細胞核異型性不明顯；有少量壞死和核分裂。1991年美國的Koss等[1]報告28例WDFA，平均年齡33歲，男13例，女15例，腫瘤大小1 cm-10 cm，平均4.5 cm，中位隨訪時間95個月，5年生存率為81%。2003年美國華盛頓沃特里德陸軍醫院的Difurio等[2]報告1例10歲男童病例，并復習文獻7例10歲-19歲青少年WDFA病例。2006年美國的Paull等[3]報告1例47歲的女性患者并復習文獻7例WDFA病例。2006年日本Sato等[4]報道1例36歲男性WDFA病例并復習日本國內25例病例。本文作者復習1991年-2007年國內外文獻，沿用2004年WHO肺和胸膜腫瘤組織學分類，共搜集WDFA病例14例，結合本例分析匯總，如表1。

圖 1 不同時期的胸片。A圖顯示常規體檢時發現的右上葉片狀影，B圖示抗結核治療后右上葉的團塊影較前增大。Fig 1 Chest X-ray of different period. A showing a patch lie in right upper lung when routine examing, and B showing a mass in the same place is larger than befor after anti-tuberculosis theraping.

圖 2 胸部CT。A肺窗和B縱膈窗示右上葉軟組織團塊影。Tab 2 Chest CT. A pulmonary and B mediastinum windows CT showing a mass lies in right upper lung.

圖 3 病理。癌細胞組成管狀或腺樣結構。Tab 3 Pathology. Cancer cells are made of tubular or adenoid structure.

表 1 15例WDFA患者臨床資料匯總表Tab 1 Clinical data summary of 15 cases

本文文獻匯總男女發病無明顯差異，發病年齡6歲-56歲，平均發病年齡33歲，以青壯年多見，發病年齡與既往文獻報告一致。主要癥狀為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸悶等呼吸道癥狀為主，無特異性，故癥狀上不易與其它呼吸道疾病鑒別。影像學上雙肺均可發，以左上肺和右中上肺多見，下葉少見，這與結核好發于雙肺上葉相似，如果患者發病年齡較輕，又有相應的結核中毒癥狀，單憑胸片檢查而不行CT等檢查，往往容易誤診。該組病例腫瘤最大徑范圍1.2 cm-9 cm，平均4.5 cm，瘤體大小與既往文獻報告一致。本病例行痰檢、纖支鏡及CT定位下肺活檢均未能診斷，最后行手術確診。結合本文文獻病例均以手術確診，故提示WDFA通過痰、纖支鏡檢和CT定位下肺穿刺活檢等微創檢查不易確診，可能與本病病理分化較好，微創檢查所取組織較少，不能提供有效的診斷標本等有關。本病是腺癌的一種變異性，低度惡性，有較長的生存期，以局部生長為主，不管腫瘤大小，很少發生遠處轉移和縱隔肺門淋巴結轉移，手術切除率高。本文獻復習中11例患者按照1998年國際抗癌聯盟第6版肺癌TNM分期均為Ia-Ib期患者，均無肺門和縱隔淋巴結轉移；其次本病對放化療不敏感，結合本文文獻大多數病例未行術后的輔助放療和化療，本文文獻中6例患者無隨訪時間和存活狀態的信息，其余患者在隨訪時間之內均存活，故提示早期根治手術可能是最佳的治療手段，并有利于總生存的延長。故積極手術根治有助于早期診斷和治療，減少誤診和誤治。本病例術后已3年，未行放化療，目前無任何癥狀，正常工作生活。

病理診斷上需與雙向型肺母細胞瘤及胚胎肺型腺癌等鑒別，WDFA罕見，生長速度緩慢，易被誤診為良性腫瘤。本文結合既往文獻資料提示WDFA平均發病年齡在30歲-40歲，男女無差別，兒童少見，以呼吸道癥狀為主，無特異的臨床表現，雙肺均可發，以上葉多見，很少發生肺門或縱隔淋巴結轉移。微創檢查不易確診，絕大多數病例均通過手術確診。為低度惡性腫瘤，有較好的預后，對放化療不敏感，完全手術切除后的5年生存率能達到80%或以上[1]，早期診斷行手術切除是最主要的治療方法。