胸腔鏡輔助小切口治療多形性肺癌28例療效觀察

成向陽 熊信國 邱源 劉君 陳漢章 何建行

肺多形性癌是一種分化差的含有肉瘤樣成分的非小細胞癌，其本質是癌，較少見，約占原發性肺癌的1%以下[1,2]。平均發病年齡為60歲，以男性為主。組織學上顯示惡性上皮性和同源性肉瘤樣梭形和/或巨細胞成分，如低分化鱗狀細胞癌、腺癌或大細胞癌中含有梭形或巨細胞成分，或者是僅為梭形或巨細胞組成的癌。此類患者預后較差，近年來隨著電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery, VATS）的發展（VATS具有創傷小、出血、輸血少、恢復快且符合美容原則等特點），顯著提高了肺癌的診治水平，以及胸外科醫生技術的日益熟練，實施更為復雜的肺切除術將成為可能。電視胸腔鏡輔助小切口手術（video-assisted mini-thoracoscopy, VAMT）結合了VATS和傳統開胸手術的優點。2000年6月-2007年12月，我院執行VAMT進行解剖學肺葉切除聯合淋巴結清掃治療28例多形性肺癌患者，取得了良好的近期療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組肺多形性癌28例（術前有明確的病理診斷或術中快速證實方可納入本組資料），均為本院于2000年6月-2007年12月收治的病例，其中男性19例，女性9例，年齡38歲-84歲，平均58.1歲。所有患者按胸腔鏡和開胸手術準備，先行胸腔鏡探查，未明確診斷者胸腔鏡活檢，行冰凍病理檢查。按照肺癌的國際TNM分期標準（2009年第7版）：Ia期4例，Ib期9例，IIa期4例，IIb期5例，IIIa期5例，IV期1例。腫瘤位于右肺上葉6例，右肺中葉2例，右肺下葉6例，左肺上葉9例，左肺下葉5例。術前均常規經胸部CT、纖維支氣管鏡、腦CT、骨掃描、腹部超聲等檢查，除外轉移性病變的存在。

1.2 治療方法 采用全身麻醉雙腔氣管插管，單側肺通氣，患者取健側臥位。在腋中線第7或第8肋間置戳卡放入胸腔鏡，觀察有無粘連和病變情況，了解腫瘤的部位、大小、胸膜、心包、肺門結構和縱隔淋巴結是否有腫瘤侵犯或轉移。根據病變選擇小切口部位，上肺病變選擇第4肋間，下肺、中肺病灶選擇第5肋間，在腋前線至腋后線之間行6 cm-8 cm小切口，用內鏡器械和常規器械相結合進行手術操作，通過胸腔鏡器械完成游離下肺韌帶、膈面、胸膜頂的粘連等，在直視下進行肺門血管和支氣管的解剖以及縱隔淋巴結的清掃，肺葉內淋巴結在游離肺葉過程中將肺葉淋巴結沿血管方向推入待切肺內，隨肺葉切除，肺門和縱隔淋巴結清掃在完成肺葉切除后進行。對于肺裂發育好的可用電灼切開，對于肺裂發育不良者，應充分剪開肺門前后胸膜，以肺靜脈確定肺裂位置，經肺靜脈表面肺實質內做一隧道，用執式切割縫合器或用止血鉗夾兩側切開，血管鉗夾切斷后褥式縫合或用GIA處理，肺血管的結扎或縫扎于胸外打結，用推結器推入胸內，支氣管殘端用一次性閉合器或GIA處理。標本切除后置于無菌手套內完整取出，以防切口種植轉移。術中轉移灶或淋巴結送冷凍切片檢查，以進行肺癌分期。根據術后病理及淋巴結轉移情況，Ia期患者不做特殊治療，Ib期及以上患者術后6周開始化療（采用緩解化療方案[3,4]），4個療程。

2 結果

28例手術均順利完成，無中轉開胸發生，只有1例切口延長至12 cm；所有患者術中及術后均未輸血，無心肺功能衰竭、心腦血管意外及感染等嚴重圍手術期并發癥發生；手術時間90 min-280 min，平均190 min；淋巴結清掃時間30 min-50 min，平均46 min；術中出血量200 mL-450 mL，平均300 mL；麻醉鎮靜藥使用時間20 h-30 h，平均24 h；胸管留置時間3 d-8 d，平均5 d，術后總引流量300 mL-800 mL，平均460 mL；術后住院7 d-14 d，平均12 d。腫瘤＜3 cm的有12例，＞3 cm的有16例。VAMT手術種類包括: 行右肺上葉切除術5例，右肺上中葉切除術1例，右肺中葉切除1例，右肺中下葉切除3例，右肺下葉切除3例，右全肺切除術1例，左肺上葉切除9例，左肺下葉切除5例。共清掃淋巴結582枚，平均21.6枚/例，病理確診轉移的淋巴結為93枚。所有患者術后均得到密切隨訪，截至2009年5月15日，隨訪2個月-91個月，平均36個月，死亡10例（均為IIa期及以上患者），其中有2例在術后2個月死亡（1例有肝癌轉移，另1例為高齡的IIIa期患者），另外8例死者均存活超過1年（12個月-61個月，平均23個月），3年生存率為60.7%（95%CI: 40.3%-81.1%）（圖1）。仍然健在的患者的術后生存期為18個月-91個月，中位生存期為45個月。

圖 1 28例多形性肺癌患者生存曲線Fig 1 Survival curves of 28 patients with pleomorphic carcinoma of the lung

3 討論

1992年Lewis[5]首次報道用VATS行肺葉切除術治療肺癌，因其具有創傷小、恢復快、出血、輸血少、對心肺功能影響小、開關胸時間短等優點，所以其治療效果也比較理想，I期肺癌的3年生存率為94%，II期為57%，III期為25%[6]。此后國內外學者也開展了VATS的相關臨床研究。歷經近20年的不斷發展，VATS已成為一門成熟的胸部外科技術和臨床常用手術方法之一，被認為是自體外循環問世以來胸外科領域的又一重大技術革新。目前，VATS已被廣泛地應用于治療各種胸部疾病，特別是早期肺癌的治療[7]。不過VATS也具有一定的局限性。有學者[8]指出，VATS肺葉切除雖然不會降低患者的生存率，但是會增加淋巴結轉移陽性患者局部復發的風險，他們認為可能與VATS操作下淋巴結清掃不如直視操作下更加徹底有關。雖然在VATS下行肺葉切除術和肺門縱隔淋巴結清掃術在技術上是可行的，但是對操作者的技術要求非常高[9]，而且，在VATS肺葉切除術中，多數外科醫師處理肺血管和支氣管時采用的是非解剖性的手術方法，容易造成出血以及不能徹底切除腫瘤。另外還容易造成切口處腫瘤種植。因此，目前大多數單位選擇VAMT肺葉切除術。VAMT具有VATS和傳統開胸手術的優點，即避免了傳統手術的肌肉和神經損傷，創傷小，照明效果好，視野寬且有一定放大作用，可在直視下用常規器械完成肺門及縱隔的操作，縮短手術時間，術后患者恢復快。本組VAMT肺葉切除聯合淋巴結清掃治療28例多形性肺癌患者，無圍手術期死亡，無心肺功能衰竭、心腦血管意外及感染等嚴重圍手術期并發癥發生，輔以緩解化療方案，3年生存率高達60.7%。

VAMT在VATS時擴大某一器械操作切口（一般為6.0 cm-8.0 cm），能使常規手術器械和內鏡器械相配合使用，通過直視和腔鏡聯合觀察提供清晰視野，精確地判斷腫瘤大小、質地、活動度及其與周圍的關系，且可用肉眼觀察病灶、肺門及縱隔淋巴結，手指探查病灶，區分腫瘤與重要臟器的粘連程度，使探查更接近于常規開胸手術，更好地判斷腫瘤的可切除性，降低開胸探查率，它彌補了單純胸腔鏡手術的不足。結合胸壁小切口，在直視下進行胸內操作，一旦手術過程中出血，還可以方便地直視下止血，效果確實可靠。 因此VAMT既達到微創的目的，也因為有小切口的輔助，減少操作難度，降低暴露不充分所帶來的風險，易于解剖結構的把握，有助于徹底清掃肺門縱隔淋巴結。與常規開胸手術比，VAMT幾乎不影響背闊肌、前鋸肌、胸大肌等肌群，出血少，術后疼痛輕，利于患者咳嗽排痰和肺功能恢復；骨性胸廓被牽拉的程度也比較小，因此胸廓穩固性好，心肺功能受到的干擾也相對比較小，術后并發癥少，恢復快，住院時間縮短[10,11]。可應用常規器械進行胸內操作，對重要血管離斷可采用體外簡易打結器進行，大大減少了一次性材料及器械的使用，減輕了患者的經濟負擔。

VAMT擴大了胸腔鏡手術的范圍，使一些粘連較重，以及過深過大的病變可以通過胸腔鏡手術完成。尤其是本組有大部分腫瘤直徑＞3 cm，非常適合進行VAMT。由于可以直視觸摸到病變，對病變的判斷及手術方式的決策更加準確。由于其創傷小、恢復快、對高齡、肺功能低及全身情況差及姑息手術患者提供了新的治療機會。因此，VAMT進行肺癌根治術可使手術難度和風險大大下降。小切口位置選擇是順利實施該手術方式的關鍵。通過輔助小切口有利于腫塊的取出，在腫塊取出后可用常規器械進行縱隔暴露與清掃，增加手術徹底性。我們認為手術切口位置首先要有利于術野的暴露及手術操作，盡量在接近病變處做切口，方便使用常規手術器械進行肺葉血管及支氣管處理；肺門淋巴結離小切口較近，用常規方法清掃。其次，考慮切口的美學要求及避免切斷過多胸壁肌肉，減少手術創傷。切口的長度應根據手術的難易程度及術者對胸腔鏡下操作的熟練程度決定。

結合文獻及自己的經驗，作者認為，VAMT可以完成肺葉切除和全肺切除以及清掃肺門、縱隔淋巴結，對于腫瘤直徑較大者，也可達到根治的目的，可以達到與常規開胸手術同樣的治療效果，不過純VATS要達到同樣的效果可能較為困難。但是VAMT仍有一定的局限性，目前尚無法完全代替傳統開胸手術。隨著胸腔鏡手術的廣泛開展，各種手術方式和技巧將不斷改善和提高，胸腔鏡輔助小切口完成標準解剖意義上的腫瘤切除達到常規開胸手術的目的有很好的應用前景。