全麻與高位硬膜外阻滯對血清血管緊張素Ⅱ水平的影響

李云濤，馬傳根，徐靖宇，雷明燦

非體外循環下冠脈搭橋手術（OPCAB）由于具有縮短手術時間，減少住院和ICU停留時間，避免了體外循環的不良影響及相關并發癥，降低醫療費用等諸多優點，而倍受關注。OPCAB手術的麻醉對于保證手術的成功實施至關重要。筆者所在醫院自2007-01～2009-06共完成OPCAB手術140例，現分析總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 140例冠心病患者接受OPCAB。隨機分為硬膜外復合全麻（GEA）和全麻（GA）兩組，各70例。兩組在年齡、性別、臨床表現、既往病史等方面無顯著差異，兩組均予常規擴張冠狀動脈血管、抗血小板和應用β-受體阻滯劑等治療。

1.2 方法 ①GEA組：患者手術前3 d做高位硬膜外穿刺，患者取側臥位，屈膝、低頭抱胸勢，常規消毒后，取胸椎4～5間隙為穿刺點，確定穿刺順利進入硬膜外后，向上置入硬膜外導管4 cm，確定在硬膜外腔以后，連接美國百特微電腦AP-PCAⅡ型鎮痛泵，行患者自控硬膜外鎮痛（PCEA）；鎮痛泵內裝0.125%羅哌卡因注射液，將阻滯平面控制在T1～5之間，PCA設置為均無輸注背景1 ml/h，單次PCA量為0.5 ml，鎖定給藥時間間隔15 min，手術期間硬膜外持續泵入2%利多卡因和0.33%丁卡因混合液（4～6 ml）維持麻醉；PCEA持續到術后48 h；所有患者手術前30 min肌肉注射嗎啡10 mg，東莨菪堿0.3 mg；②全麻組：面罩吸氧，行橈動脈穿刺連續監測動脈壓，麻醉誘導采用咪噠唑侖0.05~0.07 mg/kg、氯胺酮0.4~0.5 mg/kg、 芬太尼 15~30 μg/kg及維庫溴銨 0.15 mg/kg。頸內靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導管監測CVP并連續接硝酸甘油微量泵和0.01%的去氧腎上腺素溶液，股靜脈穿刺置管連接多巴胺微量泵，其中4例重癥患者放置Swan-Ganz導管。 硝酸甘油持續靜脈泵入 0.5~0.8 μg/min·kg，麻醉維持以0.8%~1.0%異氟烷，持續靜脈泵入丙泊酚1~3 mg/kg·h，間斷追加維庫溴銨。切開心包后，常規靜脈注射利多卡因1 mg/kg，以減少激惹心臟所致的心律失常。

兩組患者于術前4 d、術前1 d、入室后麻醉前、氣管插管時、劈胸骨時、術畢、術后1 d、術后3 d同點空腹采血，檢測血漿血管緊張素Ⅱ（AgⅡ，mg/L），采用放射免疫法測定，試劑盒由北京北方生物技術研究所提供。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0軟件處理。

表 1 各時段血清Ag Ⅱ（±s，mg/L）

表 1 各時段血清Ag Ⅱ（±s，mg/L）

與 CA 組比，*P<0.01，△P<0.05

組別 術前4 d 術前1 d 入室后麻醉前 氣管插管時 劈胸骨時 術后1 d 術后3 d GEA 組 50.3±19.6 55.5±20.1 76.3±23.3* 63.3±19.4△ 61.1±18.3△ 55.2±18.4* 53.6±16.9*GA 組 56.5±23.8 59.2±34.5 122.3±35.7 91.2±40.5 82.3±22.3 106.4±33.2 102.5±30.5

2 結果

手術前和手術后GEA組的AgⅡ明顯比GA組低，麻醉以后手術當中GEA組的AgⅡ比GA組低，見表1。

3 討論

此類患者往往存在明顯而持久的交感神經過度活躍現象，交感神經系統的激活在心肌梗死、心絞痛及致命性心律失常中起重要的病理生理作用[1]。刺激交感神經的傳出纖維，心肌收縮力增強，心輸出量增多和血管阻力增強，心肌氧耗性增多，心肌氧供/氧需失衡產生心絞痛[2]。交感神經系統興奮，可激活血中腎素緊張素醛固酮，增加交感神經的興奮、造成惡性循環，加劇心絞痛的發展[3]。高位硬膜外阻滯可局限性、可逆性地阻滯T1～T5支配心臟交感神經傳入和傳出纖維，并能擴張有粥樣硬化病變狹窄的血管[4]，切斷狹窄的阻力增加的惡性循環，減低缺血后心肌pH下降的嚴重程度。改善缺血心肌的氧供求關系，降低心肌耗氧量，增加供血量，減輕或消降心絞痛的一系列不良影響，使缺血心肌供血改善，有利于心肌主動舒張功能改善，相繼改善心肌順應性，改善心肌充盈狀態，供血改善，心肌代謝步入良性循環，增加了手術前患者安全性，使患者平穩度過全麻誘導過程，術后更利于恢復。

[1]Mulcahy D,Keegan J,Cunningham D,et al.Circadian variation of total ischemic burden and its alteration with antianginal agents[J].I ancet,1998,2:577-9.

[2]β-Blocker Study Group.A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction.II.Morbidity result[J].JAMA,1993,250-2814-9.

[3]Sole MJ,Benedivt CR,Versteeg DH.et al.Digitoxin therapy partially restores cardiac catecholamine and brain serotonin metabolism in congestive heat failure[J].J Mol Cell Cardiol,1995,17:1005.

[4]Blomberg S,Emanuelsson H,kvist H,et al.Effects of thoracic epidural anesthesia on coronary arteries and arterioles in patients with cronary artery disease[J].Anesthesiology,1990,73:840-7.