一種樞椎“椎弓根”進釘技術的建立及其解剖學測量

蔡小軍，何 斌，韓建華，宮開桓，李代君

（遵義醫學院第三附屬醫院脊柱外科,貴州遵義563002）

樞椎“椎弓根”螺釘固定術式是新近提出的一種固定方法[1~5]，雖然樞椎“椎弓根”螺釘進釘定位技術已有國內外學者進行了研究，但具體到術中對椎弓根的進釘點及進釘角度仍缺乏相對準確的判斷方法。作者通過對一組樞椎標本進行觀測發現，以樞椎橫突孔內緣為進釘解剖學標志，樞椎下關節突中點外側1mm及樞椎峽部中點作為樞椎“椎弓根”螺釘的進釘點和進釘方向是一種樞椎椎弓根螺釘置入的實用方法，現將研究結果總結如下。

1 材料與方法

1.1 材料與方法 ①40套（80側）成年人樞椎干骨標本，不分年齡、性別，外觀排除破損和畸形。采用游標卡尺（精確度為0.02mm）、量角器（精確度為1°）、Photoshop CS2軟件等工具進行觀測。②樞椎的測量指標 D1、D2、D3：樞椎下關節突的內緣、中點和外緣與正中矢面的垂直距離；D4、D5：樞椎“椎弓根”峽部內、外緣（峽部內側緣與橫突孔內緣）分別與正中矢面的垂直距離；樞椎“椎弓根”的上傾角(下關節突中點和上關節突前側在側位上最凸點的連線與水平面的夾角)；測量樞椎“椎弓根”的寬度（分別為峽部上部與椎弓根部的中寬）；樞椎“椎弓根”的高度（分別取峽部與椎弓根部中點的連線）。③樞椎“椎弓根”新的進釘技術的相關測量：測量該技術的內傾角（樞椎下關節突樞椎下關節突中點外側1mm和樞椎“椎弓根”峽部中點的延長線與正中矢狀面的夾角）、上傾角 (下關節突中點外側1mm和上關節突前側在側位上最凸點的連線與水平面的夾角，同樞椎“椎弓根”的上傾角)以及螺釘在樞椎“椎弓根”內行走距離。

1.2 統計學處理 所有數據均用SPSS12.0統計軟件處理，實驗所得樞椎的相關測量數據均用±s表示，左右側數據比較用方差分析，檢驗水準α=0.05，P＜0.05認為有統計學差異。

2 結果

2.1 樞椎“椎弓根”相關指標的測量 見表1

表1 樞椎“椎弓根”相關測量值 (±s，min～max，n=80)Table 1 The Measurement of the Axial Pedicle (±s，min～max，n=80)

注：所有測量指標中，左右兩側數據比較P＞0.05

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2.2 樞椎橫突孔內緣、樞椎“椎弓根”峽部中點與樞椎下關節突中點的位置關系 ①樞椎橫突孔內緣與樞椎下關節突中點的位置關系比較樞椎橫突孔內緣與樞椎下關節突中點的測量值，發現二者存在恒定的位置關系，即：樞椎橫突孔內緣和樞椎下關節突中點與正中矢面的垂直距離兩者相近似，左側兩者相差約1.17mm，右側兩者相差約0.69mm，平均值為0.93mm。②樞椎“椎弓根”峽部中點與樞椎下關節突中點的位置關系。本研究樞椎“椎弓根”峽部中點指峽部內側緣（椎管外側壁）與樞椎橫突孔內緣兩者的中點，比較峽部內側緣與橫突孔內緣的測量值，得出樞椎“椎弓根”峽部中點與正中矢面的距離左側為（14.76±0.51）mm，右側為(14.95±0.36)mm，平均值為（14.86±0.44）mm。 樞椎“椎弓根”峽部中點與樞椎下關節突中點兩者間距離左側為2.33mm，右側為2.58mm，平均值為 2.45mm（圖 1）。

圖1 樞椎的測量方法

2.3 新的樞椎進釘點及進釘方向、角度的建立 基于樞椎橫突孔內緣與樞椎下關節突中點二者存在恒定位置關系的解剖研究結果，即二者與樞椎正中矢面垂直距離近似相等，建立了以樞椎橫突孔內緣為標志的樞椎椎弓根螺釘進釘點定位方法；進釘點為樞椎下關節突中點外側1mm，以樞椎“椎弓根”峽部的中點連線及延長線為進釘方向和內傾角度（圖2）。采用該樞椎“椎弓根”新的進釘技術的具體測量值見表3。

圖2 樞椎新的進釘技術標識圖

表2 樞椎下關節突的相關測量(mm，±s，min～max，n=80)Table 2 The MeasurementofC2Inferior Articular Process(mm,±s，min～max，n=80)

表2 樞椎下關節突的相關測量(mm，±s，min～max，n=80)Table 2 The MeasurementofC2Inferior Articular Process(mm,±s，min～max，n=80)

注：所有測量指標中，左右兩側數據比較P＞0.05

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表3 樞椎“椎弓根”新的進釘技術相關測量值 (±s，min～max，n=80)Table 3 The Measurement of the New “pedicle”Screw Entrance Method of Axis.(±s，min～max，n=80)

表3 樞椎“椎弓根”新的進釘技術相關測量值 (±s，min～max，n=80)Table 3 The Measurement of the New “pedicle”Screw Entrance Method of Axis.(±s，min～max，n=80)

注：所有測量指標中，左右兩側數據比較P＞0.05

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3 討論

3.1 以橫突孔內緣作為進釘參照標記并以下關節突中點為進釘點定位標志的科學性及可行性分析影響樞椎“椎弓根”螺釘置釘的主要參數是椎弓根的高度、寬度以及“椎弓根”的上傾角和在橫斷面上的內斜角。在明確椎弓根的高度、寬度后，術中更為重要的是樞椎“椎弓根”的上傾角和橫斷面上的內斜角，樞椎“椎弓根”內斜角過大，則向內侵入椎管；過小，則向外影響橫突孔內的椎動脈，樞椎“椎弓根”上傾角過大，則向上進入側塊關節，影響寰樞關節的復位，過小則造成固定力量的減弱。雖然Xu[7]等通過解剖學研究，認為安全的樞椎椎弓根螺釘進釘點應位于椎板上緣下5mm和椎管內緣外7mm的交點處；Howington[8]等以棘突中線和椎板下緣為標志確定進針位置，該點位于樞椎棘突中線外側26mm和下關節突最下緣上方9mm的交點處，但該兩種技術方法是以椎板或棘突為參照選擇進釘標記點，盡管有了明確的進釘角度（即內傾角、上傾角），但若椎體或椎管有變異或如在術中對椎板上緣或椎板下緣的判斷出現誤差，術中將難以對所提供的數據精確定位。故樞椎“椎弓根”上傾角及內斜角的大小與手術的成功與否密切相關。本文中所描述的樞椎“椎弓根”與他文中敘述的樞椎“峽部-椎弓根”復合體是相同概念

[6]。

馬向陽[9]等解剖研究結果表明，樞椎“椎弓根”與樞椎下關節突之間存在較恒定的解剖位置關系，可用樞椎下關節突作為樞椎“椎弓根”螺釘的進釘解剖標志。本研究結果提示樞椎下關節突中點與正中矢面的距離為（17.31±1.35）mm，與樞椎橫突孔內緣與正中矢面的距離兩者的差值為1mm，證明樞椎橫突孔內緣與樞椎下關節突的中點亦存在恒定的解剖位置關系。

樞椎“椎弓根”在橫突孔與椎管外側緣的橫截面為上寬下窄的三角形，三角形的外側壁為椎動脈在橫突孔內形成的孔道，其內后方為椎弓根的后部，內上方緊鄰上關節突[10、11]，提示在手術操作中對樞椎椎管外緣（椎弓根內緣）與橫突孔內緣（椎弓根外緣）的位置判定是術中的關鍵點，而該兩點恰位于樞椎“椎弓根”峽部的兩側，術中易于探及和判斷。本研究結果提示樞椎“椎弓根”峽部中點位于樞椎椎管外緣（椎弓根內緣）與橫突孔內緣（椎弓根外緣）之間，與樞椎下關節突中點的距離的均值為2.45mm；以樞椎下關節突中點外側1mm為進釘點指向樞椎“椎弓根”峽部中點為進釘角度，能夠盡量地沿椎弓根內側壁進釘，防止螺釘穿透椎弓根外側壁(骨皮質)進入橫突孔或向內侵入椎管。內傾角具有明確的個體化，故可用采用橫突孔內緣為進釘解剖學標志，樞椎下關節突中點外側1mm及樞椎“椎弓根”峽部中點作為樞椎椎弓根螺釘的進釘解剖標志，建立進釘點定位技術。

3.2 新的樞椎“椎弓根”進釘技術的具體方法、意義和優點 本法的具體操作方法為：術中在樞椎“椎弓根”的上緣（峽部）分別尋及峽部的內緣（“椎弓根”的內緣）、外緣（橫突孔的內緣）并判斷其中點，沿橫突孔內緣的延長線（與正中矢面平行，以此為判斷依據）尋及樞椎的下關節突中點，外側平移1mm即以該點為樞椎“椎弓根”進釘點，以樞椎“椎弓根”的上緣（峽部）中點連線延長線為進釘方向和內傾角度，前端指向樞椎上關節突的前緣，順此方向進釘，以上述的距離和角度作為術中指導進釘方向和角度的參照數據。

本研究提出的樞椎“椎弓根”新的進釘技術具有以下優點：①術中標記明確、直觀，便于判斷，樞椎下關節突、峽部中點、橫突孔內側緣均能夠充分顯露或探及，且與進釘點密切關聯，進釘的通道和角度均能實實在在地感受到；②個體化強，每例患者進釘點和角度均以其自體樞椎上的解剖標記為準；③對具體的長度和距離、角度要求不高，在尋及相應解剖標志后即可進行螺釘內固定，避免了術中對距離和角度判斷出現誤差而導致置釘失誤、內固定失敗，甚至出現嚴重的并發癥等問題；④固定穩妥，工作長度足夠；本法螺釘在樞椎“椎弓根”內行走長度平均為（27.77±1.88）mm。

本研究表明，本法所提供的樞椎“椎弓根”內固定方法進釘點判定方法直觀、便捷，置釘安全可靠，可操作性強，是樞椎“椎弓根”內固定的一種有效手術技術，但樞椎解剖位置特殊，周圍重要組織多，需具有一定上頸椎手術經驗的術者進行操作，且術前應仔細分析樞椎“椎弓根”的具體解剖情況，避免因發育畸形而導致內固定困難或失敗等情況的發生。

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