標準大骨瓣減壓與常規骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的臨床效果對比

孫華北

（江蘇省邳州市人民醫院腦外科，江蘇邳州 221300）

標準大骨瓣減壓與常規骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的臨床效果對比

孫華北

（江蘇省邳州市人民醫院腦外科，江蘇邳州 221300）

目的：比較標準大骨瓣減壓與常規骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的臨床效果。方法：回顧性分析手術治療重型顱腦損傷患者108例患者的臨床資料，采用標準大骨瓣減壓治療62例患者為A組，采用常規骨瓣減壓治療46患者為B組，比較兩組患者術后第3、5、7天顱內壓及術后6個月的臨床療效。結果：A組患者的臨床效果好于B組，兩組在控制術后顱內壓及術后6個月臨床療效方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論：臨床手術治療重型顱腦損傷時，應首選標準大骨瓣減壓治療，可有效降低術后顱內壓，并顯著改善患者的預后。

標準大骨瓣減壓；常規骨瓣減壓；重型；顱腦損傷

重型顱腦創傷患者系指GCS評分≤8分的危重癥患者，其臨床特點為病情嚴重、發展速度快、預后差[1]。特別是合并廣泛腦挫裂傷患者，術后惡性顱內高壓，病死率較高，有關文獻[2]報道平均高達52%。重度顱腦損傷的主要病理變化之一為惡性顱內壓增高，保守治療多難以奏效，手術減壓是其主要的治療措施[3]。筆者回顧性分析了本科采取標準大骨瓣減壓與常規骨瓣減壓治療重型顱腦損傷108例患者的臨床資料，比較了兩者的臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本科2006年1月～2009年12月，符合重度顱腦損傷診斷標準[4]患者108例，顱腦損傷后至手術時間間隔為8 h以內，臨床表現為頭痛、惡心、嘔吐、意識障礙及生命體征改變等癥狀，伴有單側或雙側瞳孔散大、肢體偏癱、病理反射陽性。頭顱CT提示為廣泛腦挫裂傷、出血、水腫，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷，急性腦內血腫合并腦挫裂傷和顱內多發性血腫，且排除了單純硬膜外血腫，無嚴重的脊柱及胸腹臟器合并傷及嚴重的心、腦、肝、腎等重要臟器器質性病變。采用標準大骨瓣減壓治療62例患者為A組，男43例，女19例，年齡21～65歲，平均36.7歲，平均GCS評分為5.06分；采用常規骨瓣減壓治療46例患者為B組，男33例，女13例，年齡25～68歲，平均38.1歲，平均GCS評分為5.38分。兩組患者在年齡結構、性別組成、顱腦損傷嚴重程度、損傷后至手術間隔時間等方面差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者給予術前處理后，即給予手術治療。術后給予抗感染、止血、脫水治療，給予營養腦細胞、神經促醒藥物治療，保持呼吸道通暢，若有上呼吸道梗阻癥狀，則及時行氣管切開。

1.2.1 A組治療方法 經氣管插管全麻后，根據血腫部位，去除骨瓣（約12 cm×15 cm），硬腦膜擴大減張縫合，對于雙側腦挫裂傷血腫的患者行雙側開顱減壓方法，雙側瞳孔散大患者先行床邊錐顱減壓，然后快速送手術室治療。

1.2.2 B組治療方法 經氣管插管全麻后，根據血腫部位，采取單側或雙側顳頂瓣或額顳瓣開顱減壓法，去除常規骨瓣（約6 cm×8 cm），硬腦膜擴大減張縫合。

1.3 觀察方法及評價標準

通過腰椎穿刺，監測術后第3、5、7天顱內壓并記錄。術后6個月隨訪患者，按格拉斯哥預后評分 （Glasgow Outcome Scale，GOS）判斷療效[5]，①良好（5 分）：恢復良好，能恢復工作、學習，CT檢查無陽性結果；②中殘（4分）：尚存某些神經、精神障礙癥狀，生活能自理，CT檢查基本正常；③重殘（3分）：意識清楚，生活需他人照料，CT檢查有所好轉；④植物生存（2分）：植物生存或長期昏迷，病情與治療前比較無改善，甚或惡化；⑤死亡（1分）。良好、中殘、重殘病例合計為總有效病例。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件行t檢驗和χ2檢驗，所得數據均采用±s表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后顱內壓比較

通過腰穿，監測術后第3、5、7天顱內壓并記錄，行t檢驗。見表1。

表1 兩組患者術后顱內壓比較（±s，mmHg）

表1 兩組患者術后顱內壓比較（±s，mmHg）

A組組別 例數（n）62 46 B組t值P值--術后第3天20.3±2.7 29.6±2.9 2.136＜0.05術后第5天18.1±2.2 26.3±2.1 2.203＜0.05術后第7天16.5±2.4 24.7±2.3 2.117＜0.05

A組術后第3、5、7天顱內壓明顯低于B組，兩組比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者術后6個月的臨床療效比較

按上述標準，術后6個月隨訪兩組患者，統計并行χ2檢驗，見表2。

3 討論

重型顱腦損傷的殘死率較高，主要是由于原發性腦損傷后，繼發性腦水腫所致的持續性難治性顱內高壓，這種狀況的存在又加重了腦繼發性損傷[6]。手術是治療重型顱腦外傷主要方法之一，正確的手術方案可以減輕及阻斷繼發性腦損害、控制病情、保存神經功能、挽救患者的生命，可以為后繼治療創造條件，對預后及提高生存質量具有決定性意義[7]。常規的減壓根據挫裂傷和血腫的部位采用額顳瓣、顳頂瓣或額瓣等小骨窗減壓，減壓十分有限，在清除血腫和壞死組織的同時，需切除部分正常的腦組織，將嚴重影響日后神經功能，術后還可能引發血腫清除、急性減壓后腦組織缺血再灌注所致的腦膨出和腦組織嵌頓[3]。標準大骨瓣減壓優點是[8]：①骨窗減壓范圍大，消除了腦腫脹對側裂血管、大腦凸面靜脈的壓迫，可促進血液回流，減輕腦膨出，達到充分外減壓目的；②術野開闊，骨窗夠低，能充分暴露額顳極，清除血腫及壞死失活的腦組織徹底，止血可靠，必要時可切除部分額顳極腦組織，達到充分內減壓；③內外減壓充分，易使顳葉鉤回疝自行復位，使腦脊液引流暢通，有利于防止急性腦膨出。

筆者通過回顧性臨床對比發現，標準大骨瓣減壓與常規骨瓣減壓治療重型顱腦損傷時，在控制術后顱內壓及術后6個月患者臨床療效方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05），標準大骨瓣減壓的臨床效果好于常規骨瓣減壓的臨床效果。因此，臨床手術治療重型顱腦損傷時，應首選標準大骨瓣減壓手術方案，可有效降低術后顱內壓，保護腦組織，并可顯著改善患者的預后，降低死亡率。

[1]梁思泉,只達石.重型顱腦創傷患者大骨瓣減壓手術的意義[J].中國現代神經疾病雜志,2005,5(3):199-201.

[2]萬金中,丁斌,程謙,等.133例顱腦損傷雙側瞳孔散大病人救治體會[J].臨床神經外科醫學,2002,7(1):231.

[3]耿鳳陽,朱建新,付強.等.標準大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷療效分析[J].中國現代手術學雜志,2008,12(3):223-225.

[4]江基堯,朱誠,羅其中,等.顱腦創傷臨床救治指南(修訂本)[M].2版.上海:第二軍醫大學出版社,2003:70.

[5]劉運生,歐陽珊.神經系統疾病診斷治療學[M].北京:人民衛生出版社,2002:298.

[6]李東海,盧慶弘,王文權,等.標準大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷治療中的應用[J].廣西醫學,2007,29(8):1201-1202.

[7]段國升,朱誠.顱腦損傷臨床救治指南[M].上海:第二軍醫大學出版社,2002:27-35.

[8]李云輝,林中平,黃建龍,等.標準外傷大骨瓣減壓術治療嚴重對沖性顱腦損傷[J].中國臨床神經外科雜志,2006,11(2):117-118.

Standard large trauma craniotomy decompression therapy with conventional clinical effects of severe brain injury compared

SUN Huabei
(Department of Brain Surgery,the People′s Hospital of Pizhou,Jiangsu Province,Pizhou 221300,China)

Objective:To compare the clinical effects of standard hemicraniectomy and routine craniectomy in treatment of heavy traumatic brain injury.Methods:Retrospective analysising 108 cases clinical data of heavy traumatic brain injury,62 patients were group A by using standard hemicraniectomy treatment,46 patients were group B by using routine craniectomy treatment,then compare the 3、5、7 days intracranial pressure after surgery and the postoperative clinical effects after 6 mouths.Results:A group′s clinical effect was better than B group′s,there was a significant statistical significance(P＜0.05)in postoperative intracranial pressure control and the postoperative clinical effects after 6 mouths.Conclusion:In surgical treatment of heavy traumatic brain injury,we should use standard hemicraniectomy first,it should reduce postoperative intracranial pressure and improve patients′prognosis obviously.

Standard hemicraniectomy;Routine craniectomy;Heavy;Traumatic brain injury

R651.1+5

A

1674-4721（2010）10（a）-017-02

2010-07-15）