抑郁對STEMI患者PCI術前后生存質量影響的探討

張新麗 ，丁發明 ，楊杰書 ，江素玲

(1.青島市黃島開發區第一人民醫院內科，山東青島 266555；2.青島大學醫學院第二附屬醫院心內科，山東青島 266042)

抑郁對STEMI患者PCI術前后生存質量影響的探討

張新麗1，丁發明2，楊杰書2，江素玲2

(1.青島市黃島開發區第一人民醫院內科，山東青島 266555；2.青島大學醫學院第二附屬醫院心內科，山東青島 266042)

目的：研究急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），患者PCI術前后合并抑郁對手術前后生存質量的影響。方法：連續抽樣收集兩家三甲醫院確診的STEMI患者，以BDI《BECK抑郁自評問卷》進行情緒評測，并進行隨機對照研究，其中抑郁組72例，非抑郁組137例；對照組35例為冠狀動脈造影正常患者。在入選當時和術后3個月各進行1次隨訪，以《健康狀況問卷-簡表36》進行生存質量評判。應用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析。結果：隨訪3個月，STEMI患者PCI術后抑郁組全部生活質量評分均顯著低于非抑郁組(P<0.05)；抑郁評分與患者生存質量評分顯著負相關(P＜0.05)。結論：STEMI患者PCI術前后合并明顯的心理障礙，使患者生存質量明顯降低。

抑郁；急性ST段抬高型心肌梗死；經皮冠狀動脈介入治療

急性心肌梗死(AMI)作為冠心病的嚴重類型，直接導致患者的死亡和殘疾。生物-心理-社會醫學模式（biopsychosocial medical model）愈發強調AMI患者作為社會人的整體性，且預后受到各種醫療技術及非技術因素的影響。研究發現，AMI患者經皮冠狀動脈介入治療（PCI）前后合并抑郁對其臨床預后可產生重要的影響，而目前國內外臨床醫師在抑郁癥的診斷與預期尚顯不足。因此，筆者初步研究急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者PCI術前后合并抑郁對術后患者生存質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究人群選取2006年6月15日～2009年4月15日，在本市兩家三甲醫院住院的患者。在患者入選（PCI術前1 d內）當時和術后3個月各進行1次隨訪。以《健康狀況問卷-簡表36》進行生存質量評判。以抑郁組為實驗組，共為72例，包括持續性抑郁患者31例和一過性抑郁患者41例；非抑郁組共137例。研究人群基本資料見表1，兩組一般資料比較，P均>0.05，差異無統計學意義。

1.2 入選標準和排除標準

1.2.1 病例的入選標準 符合中國心臟病指南關于AMI的診斷標準；心電圖符合ST段抬高的動態演變過程；是初發的急性心肌梗死。

1.2.2 病例的排除標準 只要符合下面任一情況者均應排除：非ST段抬高性心肌梗死；不是初發的急性心肌梗死患者；嚴重心衰、嚴重肝病、腎病、嚴重感染、外周血管病變、血液系統疾病及各種惡性腫瘤患者；變異型心絞痛、近期腦卒中事件（3個月內），以及30 d內進行抗凝或抗血小板治療（阿司匹林除外）者。

表1 研究人群基本資料

1.3 試驗方法

在入選當時和術后1、3個月以BDI《BECK抑郁自評問卷》進行情緒評測，在入選當時和術后3個月以《健康狀況問卷-簡表36》進行生存質量評判。

1.4 統計學方法

計量資料中符合正態分布者采用均數±標準差描述；計數資料采用構成比描述。單變量應用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，數據用±s表示，組內配對資料采用t檢驗，多個樣本均數比較采用F檢驗，其兩兩比較采用q檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

隨訪3個月，以SF-36《健康狀況問卷-簡表36》評分進行生存質量評判，STEMI患者PCI術前后抑郁組全部生活質量評分均顯著低于非抑郁組(P<0.05)；抑郁評分與SF-36的8項指標中7項評分顯著負相關(P＜0.01)。見表2～4。

3 討論

AMI患者PCI術圍術期合并有抑郁，對疾病的發展和預后有重要影響。有研究顯示，PCI患者術后的焦慮情緒有所緩解，而抑郁程度無改善,再血管化治療并不能減輕抑郁癥狀，抑郁可能會影響冠心病的預后，降低生存時間和生存質量[1]。本研究結果與上述研究一致，抑郁組與對照組比較，生存質量較低。

Pedersen SS等[2]對534例PCI術患者進行了2年的縱向研究，分析了不同抑郁癥狀與患者預后的相關性，發現2年的隨訪中有31例臨床事件發生。在單變量分析中，發現抑郁癥狀與不良的心臟預后相關。通過多因素分析，發現只有抑郁可作為臨床事件的預后因子（HR=2.69，95%CI=1.31-5.55）而且在所有的抑郁癥狀中絕望癥是對心臟毒害最大的因素(HR=3.44，95%CI=1.65～7.19)，高度絕望癥較低度絕望癥有較高的臨床事件發生率(11%vs 3%，P=0.001)。

在另外一項研究中，包括227名進行PCI術的患者，其中156人獲得了臨床癥狀和影像學上的成功，并且在4周后行造影術，未發現再狹窄。通過1年的隨訪后發現生活質量與抑郁癥狀顯著相關。無論是用SF-36表 （健康狀況問卷-簡表36），還是QOL表（心梗后生存質量量表）進行評判，抑郁癥的存在都與生活質量相關。該研究提示，即使在成功的PCI術后的冠心病患者中，抑郁癥狀也顯著影響其生活質量。

AMI患者在出現軀體疾病的同時，常產生情感障礙，表現為不同程度的抑郁、焦慮等。有研究表明，45%的AMI患者伴有抑郁癥狀[3]，抑郁往往會加重軀體癥狀,影響疾病過程及轉歸，死亡率上升[4]。PCI術本身也容易對患者造成心理壓力。患者擔心手術的風險、效果以及經濟問題，產生一種負性生活事件,通過大腦皮層、邊緣系統、基底神經節到背部下層丘腦,產生皮層感覺,引起焦慮、抑郁、憤怒、緊張等心理障礙[5]。

抑郁可以促進血小板活化與炎癥反應。Musselman DL等[6]發現在部分抑郁患者中存在不同程度的血小板活化。患者血液中血小板血清素激活相關參數發生多種變化，包括血小板表面5-羥色胺2A受體結合位點的增加以及血小板鈣動員對血清素刺激反應性的增強[7]。抑郁患者血漿細胞因子水平明顯高于正常對照組，提示了抑郁癥增加冠心病發病率的機制可能是參與了機體的炎性反應。抑郁的軀體性障礙和心理癥狀等可能會激活心臟肥大細胞生成細胞因子，啟動局部的炎性反應[8]。

Frasure-Smith N等[9]認為抑郁是冠心病治療過程中的一種危險因子，如何較好的治療抑郁狀態顯得尤其重要。EN-RICHD試驗提示，雖然其他社會心理方法干涉可能會顯效，但是認知行為療法（CBT）并不能減少急性心肌梗死患者的死亡率與心血管事件的發生。另一方面，SADHART試驗和ENRICHD試驗均提示SSRIs（血清素再攝取抑制劑）會提高患抑郁癥的冠心病患者的預后[10-11]。以運動為主的綜合心臟康復計劃（CR）作為一種有前途的干涉手段越來越為大家所重視，其內容包括：運動訓練、心理輔導、醫學健康教育、危險因素行為更正訓練、職業康復訓練以及醫療監管等，有越來越多的證據證明CR可以影響眾多與冠心病及抑郁癥相關的危險因素[12-13]。在對140名支架術后患者的隨機對照研究中，綜合心臟康復組的MACE發生率明顯低于對照組 (24%vs 42%，P<0.005)。 支架內再狹窄，再發心絞痛，再次血管重建術以及死亡率明顯低于對照組[14]。

表2 抑郁與非抑郁組PCI術前生活質量評分及抑郁評分的比較（±s，分）

表2 抑郁與非抑郁組PCI術前生活質量評分及抑郁評分的比較（±s，分）

非抑郁組抑郁組t值組別 例數（n） 軀體功能137 72 P值組別--非抑郁組抑郁組t值P值例數（n）137 72--51.12±25.32 32.20±20.30 5.866 0<0.05社交能力50.27±26.32 30.21±21.30 5.952 3<0.05軀體角色限制49.42±30.36 16.26±15.23 10.512 7<0.05情感角色限制68.23±26.21 51.22±23.34 4.795 8<0.05軀體疼痛66.23±16.21 49.22±27.34 4.850 2<0.05情感健康53.27±28.22 41.21±23.30 3.300 3<0.05總體健康感覺42.54±14.37 30.26±13.45 6.124 9<0.05 SF-36總分63.23±18.21 47.22±20.32 5.606 3<0.05精力/疲乏45.87±20.50 33.13±23.51 3.902 9<0.05抑郁評分3.58±1.37 18.19±6.36 19.258 7<0.05

表3 抑郁與非抑郁組PCI術后生活質量評分及抑郁評分的比較（±s，分）

表3 抑郁與非抑郁組PCI術后生活質量評分及抑郁評分的比較（±s，分）

非抑郁組抑郁組t值組別 例數（n） 軀體功能137 72 P值組別--非抑郁組抑郁組t值P值例數（n）137 72--62.12±24.52 40.20±22.23 6.5347<0.05社交能力56.27±26.32 32.23±27.32 6.121 4<0.05軀體角色限制65.41±30.36 23.26±16.21 13.0812<0.05情感角色限制78.27±22.36 54.25±26.42 6.575 5<0.05軀體疼痛77.23±16.19 51.12±37.24 4.5875<0.05情感健康66.27±28.22 46.23±26.25 5.109 4<0.05總體健康感覺54.54±14.37 39.24±14.41 7.3012<0.05 SF-36總分76.23±18.21 53.26±21.34 7.767 3<0.05精力/疲乏53.87±20.50 43.13±20.46 4.9406<0.05抑郁評分3.18±1.37 14.19±3.31 27.033 7<0.05

表4 抑郁癥狀評分與生活質量的相關分析（r）

總之，STEMI患者PCI術前后合并明顯的心理障礙 (抑郁)，使患者生存質量明顯降低。通過PCI圍手術期篩查，發現高危人群，并探索合適的行為與藥物治療，可以改善患者的預后。

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The study on health related quality of life in STEMI patients with depression pre and post percutaneous coronary intervention

ZHANG Xinli1,DING Faming2,YANG Jieshu2,JIANG Suling2
（1.Department of Medicine,The First People’s Hospital of Economic Development Zone of Huangdao,Shangdong Province,Qingdao 266555,China;2.Department of Cardiology,The Second Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College,Shangdong Province,Qingdao 266042,China)

Objective:To study mental disorders in patients with STEMI undergoing percutaneous coronary intervention and investigated a correlation between depression and health related quality of life.Methods:Sampled randomly patients with STEMI in two general hospitals and built a case-control study at the same time.BDI was used to investigate mental disorders in the patients.The study group consisted of 209 patients with STEMI treated with primary PCI,which were divided into two groups:group A-137 persistently nondepressed patients,group B-72 patients with depression,including 31 persistently depressed patients and 41 remittent depressed patients.The control group consisted of 35 healthy subjects′.With SF-36,the impact of depression on quality of life of STEMI patients treated with primary PCI was evaluated.Questionnaires were used to investigate the subjects′quality of life before PCI and 3 months′after PCI.All data was analyzed with SPSS 13.0 statistical software.P<0.05 was considered statistically significant.Results:After 3 months’following assessment,STEMI patients with depression had worse quality of life than the patients without depression (P<0.05).There was a negative correlation between grades of depression and the quality of life (P＜0.05).Conclusion:Depression which induce a poor quality of life are found significantly in patients with STEMI treated with primary PCI.It is important to diagnosis mental disorders and treat them in time.

Depression;STEMI;PCI

R542.2+2

A

1674-4721（2010）10（a）-009－04

2010-07-02）