Lipo PGE1在蛛網膜下腔出血中的應用

蔡 德 ，林曉航 ，文 立

（1.廣東醫學院附屬醫院藥學部，廣東湛江 524001；2.寧夏回族自治區人民醫院藥劑科，寧夏銀川 750021；3.海南省人民醫院神經外科，海南海口 570311）

Lipo PGE1在蛛網膜下腔出血中的應用

蔡 德1，林曉航2，文 立3

（1.廣東醫學院附屬醫院藥學部，廣東湛江 524001；2.寧夏回族自治區人民醫院藥劑科，寧夏銀川 750021；3.海南省人民醫院神經外科，海南海口 570311）

目的：觀察前列腺素E1脂微球載體制劑（Lipo PGE1）對蛛網膜下腔出血的療效。方法：自發性蛛網膜下腔出血患者65例，隨機分為治療組和對照組。治療組靜脈滴注Lipo PGE1，同時行其他傳統治療方法。對照組不使用Lipo PGE1，其余治療措施同治療組，觀察治療前后影像學、血漿和腦脊液中生化指標等方面的改變。結果：兩組預后存在顯著差異，治療組預后較佳（P<0.05）；在出血后第3、7天，治療組內皮素水平也明顯低于對照組；兩組的再出血發生率及死亡率差異無統計學意義(P>0.05)。 結論：前列腺素E1能減少蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣，改善預后。

前列腺素E1；蛛網膜下腔出血；腦血管痙攣；內皮素

腦內的血管破裂出血后血液流入蛛網膜下腔，稱為蛛網膜下腔出血(SAH)。SAH危害性極大，致死致殘率非常高，為家庭和社會帶來巨大的負擔。腦血管痙攣是SAH嚴重的并發癥，可引起腦微循環障礙而導致延遲性缺血性神經功能障礙，是SAH患者致殘和死亡的主要原因。目前臨床對SAH的治療措施包括止痛、鎮靜、降低顱內壓、止血以及應用鈣拮抗劑防治繼發性動脈痙攣等。

前列腺素E1（PGE1）是一種十二烷類化合物，它具有抑制血小板聚集、血栓素A2生成、動脈粥樣脂質斑塊形成及免疫復合物的作用。能擴張外周和冠脈血管；降低外周阻力和血壓。前列腺素E1脂微球載體制劑(Lipo PGE1)在心內科治療不穩定性心絞痛、急性心肌梗死以及心力衰竭方面，已進行了大量的臨床觀察和研究，證實了脂微球載體制劑的臨床療效。但由于腦血管解剖結構的特殊性，Lipo PGE1對SAH后腦血管痙攣所致的腦微循環障礙臨床療效如何，尚較少有系統的臨床研究報道。

本研究旨在研究Lipo PGE1是否能改善SAH后腦血管痙攣所致的腦微循環障礙，從而為SAH患者的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

為了探討Lipo PGE1治療SAH的療效，筆者對2008年8月～2010年3月在廣東醫學院附屬醫院住院治療的65例SAH患者進行了臨床觀察。入選患者無青光眼、孕婦及哺乳期婦女，排除心肺腎等其他重大臟器疾病。其中，男性33例，平均年齡（47.5±15.5）歲；女性 32 例，平均年齡（45.5±17.6）歲。Fisher分級（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級）。隨機分為治療組（35例）和對照組（30例）。治療組靜脈滴注Lipo PGE1，同時行其他傳統治療方法。對照組不使用Lipo PGE1，其余治療措施同治療組。

1.2 觀察指標

1.2.1 血液流變學改變 入院后完善血小板聚集率 （PAG）化驗，用藥結束次日分別空腹采血均為9 ml，收集于盛有5%枸櫞酸鈉1 ml的加蓋塑料試管中。血標本離心分離獲得貧血小板血漿備用。治療過程中無使用抗凝藥物。

血小板聚集功能測定：使用北京普利生LBY-NJ2型全自動四通道血小板聚集儀，以腺苷二磷酸(ADP)、凝血酶和膠原為誘導劑，用比濁法檢測血小板最大聚集率，3種誘導劑的終末濃度分別為 5 μmol/L、2.2 mg/L 及 10 μmol/L，用光度比濁原理由儀器自動繪制聚集曲線，分別計算2、4 min及最大聚集率(%)。

1.2.2 頭顱CT平掃 治療前、治療后 3、7、14、21 d進行檢查，觀察蛛網膜下腔出血的程度、腦水腫程度以及腦梗死情況。

1.2.3 內皮素（ET）檢測 所有入選對象入院后行腰穿，取腦脊液分裝，-20℃保存。同時空腹抽取肘靜脈血2 ml，置入備有10%依地酸二鈉30 μl和抑肽酶40 μl的試管內，離心后取上清液，置-20℃冰箱內保存待測。

ET檢測采用酶聯免疫法，放免試劑盒由北京東亞免疫技術研究所提供，放射免疫檢測由廣東醫學院附屬醫院同位素科完成。分別于治療前、治療后3、7、14 d取樣。內皮素測定靈敏度10 pg/ml，平均回收率為95%～106%，批內變異系數CV<5%，批間變異系數CV<10%。各標本在同一條件下同時測定。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 兩組治療前后血液流變學改變

SAH后血小板聚集率(PAG)明顯增高，第3天達到高峰，而后逐漸下降。用藥后治療組患者血小板聚集率比對照組明顯較低（第 3、7 天）（P<0.05），見表 1、圖 1。

表1 治療前后血小板聚集率改變（±s，%）

表1 治療前后血小板聚集率改變（±s，%）

與對照組相比，*P<0.05

組別 治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療后14 d對照組治療組7.08±18.44 48.17±12.37 62.62±10.05 59.85±8.30*59.23±11.89 56.44±9.72*49.41±9.65 48.22±13.17

2.2 頭顱CT

經治療，兩組SAH均于3周左右影像學消散，治療組4例再出血，占11.43%；對照組3例再出血，占10.00%。兩組再出血率差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 血漿和腦脊液內皮素放射免疫結果

結果表明，治療組和對照組的ET出血后第3天血漿中ET-1濃度即有明顯升高，在出血后第7天達到高峰，而后逐漸下降，一直持續到治療后14 d仍未降至正常水平。但與對照組相比，治療組第 3、7、14 天 ET 水平明顯較低（P＜0.05）。治療組治療后14 d與治療前組內比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；而對照組治療后14 d與治療前組內比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。腦脊液變化與血漿一致。見表 2，圖 2、3。

表2 治療前后ET放射免疫結果改變（±s，pg/ml）

表2 治療前后ET放射免疫結果改變（±s，pg/ml）

與對照組相比，*P<0.05，**P<0.01

組別 項目血漿腦脊液血漿腦脊液治療前 治療后3 d 治療后7 d 治療后14 d對照組治療組52.05±16.27 2.65±0.33 52.33±15.05 2.63±0.27 67.63±19.13 2.87±0.21 60.53±17.95**2.71±0.20*81.24±23.55 3.02±0.26 78.83±19.45*2.85±0.23**55.21±11.30 2.73±0.25 48.31±9.17*2.60±0.29*

2.4 臨床療效

治療后兩組按Glasgow Outcome Scale（GOS）方法進行預后判斷，兩組預后良好、中殘評分差異有統計學意義（P<0.05），治療組療效優于對照組。

3 討論

據統計，SAH后腦血管痙攣的發生率達16%～66%，其發生時間，一般多發生于SAH后2～3 d，7～10 d達高峰，以后逐漸緩解。少數發生較晚（2周后），或持續時間較長（達數周至1個月）。個別發生于30 min或1～2 d內。腦血管痙攣是SAH最嚴重的并發癥之一，大約有70%的SAH患者于發病后的48～72 h內發生腦血管痙攣，20%～30%會出現神經功能缺失癥狀。

有關SAH引起腦血管痙攣的發生機制目前尚不十分清楚，大多數學者認為是一個多因素和多機制參與的復雜過程，包括腦脊液中多種血管活性物質引起的血管舒張受損、炎癥和免疫反應、機械性因素（血腫或血凝塊，對顱底動脈機械性牽拉、壓迫）和內皮受損等，其中以生物化學因素最為重要。涉及5-羥色胺，氧合血紅蛋白（除有直接收縮血管作用外，更可通過對血管內皮的作用，影響內皮細胞分泌的平衡，引起強烈的血管收縮），白介素-6(IL-6)、脂肪酸環氧合酶，磷酸鞘氨醇-1、內皮素-1、促分裂原活化蛋白激酶（MAPK）等諸多物質。近年來認為血小板凝聚功能和血液凝固功能的的亢進也與腦血管痙攣有關。這一理論正逐步得到重視，而且認為血塊的沉積與微血栓的形成所導致的微循環障礙，雖然在血管造影中不能被顯示但卻與腦功能狀態的惡化密切相關[1-3]。

血栓前狀態是很多因素引起的止血、凝血和抗凝系統失調的一種病理過程，具有易導致血栓形成的多種血液學變化。大量的基礎及臨床研究工作表明，這些因素在血栓形成之前已經發生了不同程度的變化，因此通過有關檢測有可能判定血栓前狀態，對SAH早期發現、早期治療無疑具有重要的臨床意義[4]。血小板聚集率能直接反映體內血小板聚集和血栓形成狀態，在反映ASA對血小板活化和聚集的抑制作用方面，較TXA2/PGI2更具有直觀性。

內皮素（ET）是由血管內皮細胞產生的血管活性多肽，廣泛存在于中樞神經系統，在血管內外均可產生強烈而持久的縮血管作用，作用超過血管緊張素Ⅱ（Ang-Ⅱ）、血管加壓素、去甲腎上腺素（NE）等。SAH后的溶血產物如氧合血紅蛋白能增加ET的產生和釋放，ET可能是一種潛在的循環激素或旁激素，能夠誘發嚴重而持久的腦血管痙攣。同時ET還可通過增加鈣離子內流,刺激興奮性氨基酸釋放，促進自由基產生，參與顱腦損傷后繼發性腦損害的形成和發展。

內皮素家族有3種異構肽，即ET-1，ET-2和 ET-3，均由21個氨基酸殘基組成，功能上類似。ET-1是由約200個氨基酸組成的前體經特異性內肽酶分解成含38個氨基酸的大內皮素。成熟的ET-1被轉運貯存在細胞內的一些囊泡中，其釋放受許多因素的調節。誘導ET-1表達的因子有：缺氧、機械性應力、神經內分泌激素（如去甲腎上腺素，血管緊張素Ⅱ）、細胞因子（包括轉化生長因子-β和白介素-1β）等；而內皮舒張血管活性物質、心鈉素、肝素及前列腺素等可通過增加cAMP，減少ET產生[5]。在正常情況下，ET-1處于低濃度時引起血管舒張，可能因通過ET-B受體促進NO、PGI2從內皮細胞釋放而致；但在病理情況下，ET-1達高濃度時，則通過ET-A受體引起明顯而持久的血管收縮效應，將影響組織器官血液灌注，最終導致多器官功能障礙甚至衰竭。ET-1可通過促進Ca2+內流，激活蛋白激酶C，促進氧化血紅蛋白絲裂反應等多個途徑致血管痙攣[6-8]。因此，降低血管ET含量有可能改善SAH后繼發性損害，有利于患者的恢復。

本組結果發現SAH后患者血漿、腦脊液中ET的濃度明顯增高，7 d達到高峰，并持續至出血后第14天。而臨床上也發現有腦血管痙攣，腦缺血，頭痛加重，意識轉差甚至再出血等改變，與之相符。而且其增高水平與預后相關，進一步肯定了腦脊液中ET參與SAH后血管痙攣的發生。腦脊液中ET濃度升高，血管痙攣發生率越高。血管痙攣發生的時程與腦脊液中ET濃度的升高完全一致。

另外，從研究獲得的數據看，ET水平變化在血漿和腦脊液是基本一致的，說明兩者的診斷價值相似。但腦脊液水平變化相對血漿顯得更平穩，幅度較小，尤其在2周時，腦脊液水平已趨于正常，而血漿水平仍較高。其原因可能與血漿屏障功能的恢復有關，因此在治療后期，腦脊液檢測也許較血漿更真實，更有價值。

PGE1是前列腺素的一種，具有擴張血管、抑制血小板聚集、抑制胃酸分泌及刺激腸道及子宮平滑肌等藥理作用。Lipo PGE1是將前列腺素E1封入直徑為0.2 μm的脂微球中，使前列腺素E1在肺部滅活明顯減少，是一種相對穩定的劑型。

與對照組相比，Lipo PGE1治療組的血小板聚集率更低，ET水平也明顯低于對照組，而且腦血管痙攣發生率也較對照組明顯降低，治療后治療組臨床癥狀明顯改善，預后明顯優于對照組。治療組雖然沒有中斷ET的增高，但降低了ET增高的程度。這一結果與Frijns CJ等[9]的研究一致。

PGE1降低ET的可能機制：PGE1直接作用于血管平滑肌，減低血管平滑肌對血管收縮物質的敏感性，拮抗ET的收縮功能；PGE1調節血管活性因子的產生及平衡，降低NO、LPO含量來恢復內皮細胞對PGI2、CGRP的合成，對ET有拮抗作用；通過激活腺苷酸環化酶（AC）-環磷酸腺苷（CAMP）系統，抑制血小板聚集，增強紅細胞變形能力，防止再灌注損傷及穩定溶酶體膜等；增高細胞內CAMP，促進鈣離子外流，抑制鈣敏化效應，通過調節細胞內鈣穩定而保護線粒體功能及細胞膜，從而保存細胞能量代謝，改善腦組織的缺血缺氧，減少血管內皮細胞合成和釋放ET。

綜上所述，Lipo PGE1能預防腦血管痙攣，改善SAH的預后，是治療蛛網膜下腔出血的較理想藥物。

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Effects of microspheres incorporation prostaglandin E1in subarachnoid hemorrhage

CAI De1,LIN Xiaohang2,WEN Li3
(1.Department of Pharmacy,Affiliated Hospital of Guangdong Medical College,Guangdong Province,Zhanjiang 524001,China;2.Department of Pharmacy,Ningxia People′s Hospital,Ningxia Hui Autonomous Region,Yinchuan 750021,China;3.Department of Neurosurgery,Hainan Provincial People′s Hospital,Hainan Province,Haikou 570311,China)

Objective:To investigate the effects of microspheres incorporation prostaglandin E1(Lipo PGE1)in subarachnoid hemorrhage(SAH).Methods:65 cases with SAH were divided into control group(treated with nomal drugs)and Lipo PGE1treatment group(treated with nomal drugs and Lipo PGE1)in random.Changes in neuroimaging and some biochemical indexes was measured..ResultsA better prognosis was found in treatment group(P<0.05),with a lower rate of cerebral va sospasm (P<0.05),while no significant difference in the rate of mortality and rehemorrhage was identified between two groups(P>0.05).The level of endothelin(3rd,7rd)in treatment group was lower than control group.Conclusion:Lipo PGE1 can decrease cerebral vasospasm and alleviate the neurological deficit after SAH.

Prostaglandin E1;Subarachnoid hemorrhage;Cerebral vasospasm;Endothelin

R651.1+2

A

1674-4721（2010）12（a）-009－03

蔡德，主管藥師，本科，學士學位，研究方向：醫院藥學。

2010-09-30）