臨床藥師信息化藥學服務系統建設的構思Δ

楊勇，余志剛，黃華利，陳秋虹，童榮生#（.四川省醫學科學院/四川省人民醫院藥劑科，成都市 6007；.四川雅安市人民醫院藥劑科，雅安市 65000；.重慶醫科大學附屬第一醫院藥劑科，重慶市 40006）

臨床藥師信息化藥學服務系統建設的構思Δ

楊勇1＊，余志剛2，黃華利3，陳秋虹1，童榮生1#（1.四川省醫學科學院/四川省人民醫院藥劑科，成都市 610072；2.四川雅安市人民醫院藥劑科，雅安市 625000；3.重慶醫科大學附屬第一醫院藥劑科，重慶市 400016）

目的：構建臨床藥師信息化藥學服務工作模式及系統平臺，提高藥學服務水平。方法：根據藥學服務的最新理念，利用醫院信息系統的局域網資源，借助網絡技術的支持，通過臨床藥師藥學服務中的具體臨床案例描述信息化藥學服務系統建立后的預期效果。結果：在建立藥歷數據庫的基礎上，信息化藥學服務系統通過功能細化，最終可實現建立包括重點藥品、重點細菌自動監測和治療方案自動提示，臨床藥師會診，兼顧信息收集、信息發布、信息查詢、患者用藥咨詢、藥劑科專科化藥學隊伍建設及網上繼續教育等的一體化多功能服務系統。結論：依托信息化平臺開展藥學服務是一種較好的臨床藥學工作模式，是藥學服務進一步發展的必由之路。

臨床藥師；藥學服務；信息化

隨著醫院信息化建設步伐的加快，以合理用藥為核心的應用軟件也陸續應用到醫院信息系統（HIS）中。我院作為全國10家信息化數字試點醫院之一，建立了龐大的HIS系統，在實現電子處方、電子病歷和電子醫囑的基礎上，最近又實現了各項實驗室檢查結果報告、影像學檢查圖像及結果網上傳遞和閱讀功能。在此基礎上，我院引進了由上海大通醫藥信息技術有限公司開發的合理用藥軟件，實現了藥品說明書、配伍禁忌等查閱和自動提示功能，為臨床安全、合理用藥起到了積極的作用。但就目前情況而言，不管軟件提供的信息量有多大，設計得如何方便適用，其所能提供的僅為普遍性信息。而針對具體的患者，則需要臨床藥師充分利用這些信息，結合患者的臨床情況為其提供個體化治療建議或方案。對臨床藥師來說，怎樣利用現有條件，及時獲取對臨床有用的信息，并通過適當的信息化監測手段或方式，使臨床醫師在用藥時能感覺到臨床藥師的存在，使用藥更加安全；同時，臨床藥師如何把自己在一線工作中所獲取的專業知識通過信息化途徑讓整個藥師隊伍能夠共享，使本單位，甚至更大范圍內的藥師均能從中獲益，從而實現臨床藥學整個專業的發展，筆者認為這才是信息化藥學服務系統建設的目的。現結合本院實際和自身參與臨床實踐的經驗，針對臨床藥師信息化藥學服務建設提出自己的看法，供廣大同仁參考。

1 資料與方法

1.1 資料

2007年1月～2009年8月我院臨床藥師參與臨床工作實踐案例、參與藥物咨詢案例及國內、外相關文獻。

1.2 方法

根據藥學服務的最新理念，借助醫院信息系統的局域網資源及網絡技術的支持，通過臨床藥師藥學服務中的具體臨床案例描述信息化藥學服務系統建立后的預期效果。

2 臨床藥師信息化藥學服務系統建設內容

2.1 藥歷數據庫

建立藥歷數據庫的目的是便于回顧性分析、教學及數據與同行共享。現有的軟件均能提供藥品說明書、不良反應、相互作用等基礎數據，但不能提供不同或同一患者在不同病理生理條件下采取各種治療方案后的療效評估數據。因此，臨床藥師應建立自己的數據庫，在數據庫里實現疾病查詢、藥品查詢、用藥分析查詢、治療結果查詢等。如臨床經常會遇到妊娠期合并呼吸系統疾病的用藥問題，通過基礎數據庫可以查到哪些藥物在妊娠的某一階段是慎用還是禁用，而通過臨床藥師藥歷數據庫還能查到臨床所需的更詳盡的信息，如具體妊娠月份，出現某種呼吸系統疾病、用的什么藥，臨床效果如何等。同時，還可對一些特殊情況作自動提示：比如現在很多復方制劑在藥品說明書里未注明妊娠期是否可用或慎用，但其中某一成分單藥說明書卻明確提出妊娠期禁用，按相關規定此復方制劑應該屬于妊娠期禁用。以呼吸科經常使用的用于治療感冒的酚麻美敏口服液（商品名：泰諾）為例，其說明書注明妊娠、哺乳期慎用，但該藥的成分之一氫溴酸右美沙芬其單方藥品說明書中明確提示妊娠3個月內婦女、有精神病史者及哺乳期婦女禁用，有臨床醫師由于理解誤差或對復方制劑不夠了解而誤認為該藥對上述幾類患者是可用或慎用。右美沙芬是很多復方感冒藥中用于止咳的成分，當這種不當用藥被記載于藥歷數據庫中后，醫師處方時可自動地提示醫師，從而有效避免類似情況的發生。

2.2 重點藥品自動監測跟蹤功能

對治療窗較窄的藥品，建立自動監測跟蹤系統，臨床醫師在使用相關藥品時系統將自動跳出監測表，此時可將患者的相關信息填入表內，與病歷同步運行；同時，此信息會自動傳遞到臨床藥師工作站，進入臨床藥師的監測視線中。以呼吸科糖肽類抗菌藥物使用監測表為例，臨床藥師經過大量文獻閱讀和臨床實踐發現影響糖肽類藥物療效及腎功能損害的主要因素有患者年齡、體質量、性別、心功能（影響腎臟灌注）、血清肌酐及肌酐清除率、血壓、氧飽和度（SaO2）、尿量、藥物使用劑量和頻次以及合并用藥等。為此，設計專門表格用于此類藥物的監測，表格除患者基本信息外，還有與用藥相關的其他信息，若合并用藥中有加重腎功能損害的藥物，如利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、氨基糖苷類藥物等，將提示盡量避免或調整劑量等。這樣即使藥師不在病房，醫師也可根據患者具體情況為其作出用藥調整。此表格通過與HIS系統整合，患者基本信息、檢驗數據可自動導入表格，臨床醫師只需要在提示時確認，免去書寫工作。患者出院時同病歷一起打印作為病歷的組成部分，和護理記錄具有等同價值；也可以作為藥歷的一部分，患者出院時自動打印保存，并存入臨床藥師工作站。我院呼吸專業糖肽類抗菌藥物使用監測表見圖1。

2.3 重點細菌自動監測和治療方案自動提示功能

耐藥菌感染的治療方案選擇是各大醫院臨床醫師和藥師面臨的難題之一，特別是多耐藥的非發酵菌如鮑曼不動桿菌，藥敏提示只對多粘菌素敏感，但多粘菌素目前在國內不易獲得。針對這種情況，臨床藥師根據國家細菌耐藥監測網和我院2008年1～6月細菌耐藥監測數據及相關文獻報道[1～3]，特提出以下治療方案供臨床選擇：方案1，亞胺培南/西司他丁+阿米卡星；方案2，頭孢哌酮/舒巴坦+阿米卡星+左氧氟沙星；方案3，頭孢哌酮/舒巴坦+米諾環素；方案4，方案1+利福平，使用劑量根據患者具體情況調整，同時加強營養和免疫支持治療。臨床藥師還可根據最新循證醫學證據、檢驗科細菌培養結果及患者的具體情況適時對方案進行調整，臨床信息化藥學服務系統隨即自動更新，這樣臨床醫師就可隨時獲得最新給藥方案的選擇，而這些方案的信息反饋又處于臨床藥師的監測之中。

2.4 網上臨床藥師會診功能

目前，我國具備資質的臨床藥師數量極少，遠不能和發達國家相比。即使在衛生部臨床藥師制試點或臨床藥師培訓試點醫院，臨床藥師的數量也遠遠達不到按專業科室配備的要求。臨床藥師在參與本專業常規臨床藥學工作的同時，怎么能有效解決其他專業藥學服務需求？筆者認為建立網上臨床藥師會診系統可有效解決這一問題。網上會診的基本流程如下：網上會診請求（醫師、護士）-臨床藥師對患者情況進行分析討論并形成初步意見-派出相關專業臨床藥師到臨床提出具體建議-藥師建議采納情況反饋-反饋情況自動納入臨床藥師跟蹤監測工作中；緊急會診自動短信通知，相關專業臨床藥師隨即到臨床參與會診。

圖1 我院呼吸專業糖肽類抗菌藥物使用監測表Fig 1 Monitoring record of glycopeptides antibiotics used in respiration department

2.5 專科化藥劑科隊伍建設

社會藥店的誕生使醫院藥房增加了新的競爭對手，隨著國家“醫改”方案的出臺與實施及社會藥店運行機制與體制的不斷完善，這種競爭將會更為突出，而醫院藥房要想在競爭中勝出，除了靠扎實的藥學知識外，還需要臨床藥學知識。因為傳統藥房藥師對藥品本身知識了解較多，但對怎樣把藥品用在不同病理生理狀況的患者身上、用后患者會有什么樣的具體反應等問題了解不多，在與患者交流時向患者提供的有效信息可能非常有限。對于一位普通藥房藥師來講，要掌握臨床各大系統疾病知識并非易事，為此可將全藥劑科藥師在專職臨床藥師帶領下按疾病專科分組，每組選1名專業組長，各專業組根據人員數量還可再分亞專業組，定期組織學習、考試。所有的學習考試根據情況既可通過網絡進行，也可在現場實施。臨床藥師可把本專業的一些指南進展、新的治療方案和新藥等信息及時與專業組內成員共享，同時通過一些案例分析讓沒有機會參加臨床實踐的藥師也能體會到藥師的臨床價值并從中積累經驗。

對于醫院藥師而言，這種學習方式具有學習目標明確、學習任務可承受、內容與臨床緊密結合、學習負有使命感等特點。通過1年左右的學習，可增強藥房藥師解決本專業或亞專業問題的信心。對于基層醫院，由于藥師人數少，可將本地區各醫院藥師組織起來劃分專業組。大家圍繞一個共同的目標努力，就是提高醫院藥師的核心競爭力。

2.6 患者用藥咨詢功能

我院在全國率先開設付費藥物咨詢門診以來，積累了不少案例[4]。為了積累更多案例資料，擴展用藥咨詢的信息量，使之更好地服務于藥師、臨床和患者，有必要建立一套患者用藥咨詢系統。這套系統不僅可將咨詢患者基本情況、咨詢問題和藥師建議等信息自動存入數據庫，還可根據錄入患者的基本情況，提供現有指南和文獻推薦的方案和建議供咨詢藥師根據患者情況選擇。

3 討論

3.1 信息化藥學服務系統的開發

臨床藥師通常會使用軟件，要開發軟件卻很困難。但我們通過自身的臨床實踐與思考，可以發現目前信息化系統中不完善或需要補充之處。由于軟件開發人員通常缺乏臨床藥學及其相關知識，因此我們只有不斷加強與軟件開發專業人員的交流、溝通，才能為其提供更多有價值的信息，從而使信息化系統不斷完善。

3.2 信息化藥學服務系統的必要性

臨床藥師信息化藥學服務建設是醫院藥師適應新的發展形勢的需要。隨著國家“醫改”方案及各項實施細則的出臺，醫院藥劑科靠藥品加成為醫院獲得利潤和體現自身的價值的時代將終結；同時醫院藥房還將繼續面臨來自社會藥店的競爭。醫院藥師需要靠自身的基礎藥學知識、臨床藥學知識和優質的藥學服務在競爭中勝出而得到社會廣泛認可，而相對于社會藥店的藥師而言，臨床藥學知識正是醫院藥師應當凸顯的優勢。只有通過信息化系統的建設與完善才能使不同崗位的藥師能夠分享臨床藥師臨床實踐的經驗，必要時還可獲得及時的專業協助。

3.3 信息化藥學服務系統建設與藥學專業發展

藥師在參與臨床查房、病案討論和藥物咨詢門診等實踐過程中逐漸承擔起專業責任，為患者解決用藥疑惑，但在提供專業服務的過程中，隨時存在專業風險。怎樣讓藥師在承擔專業責任的同時又能有效規避風險？需要藥師在不斷的實踐中摸索總結。而信息化系統建成后，有利于保證藥師向患者傳遞正確的用藥信息，使藥師在不斷實踐中提高自身專業知識和技能，從而促進醫院藥學特別是臨床藥學專業的發展。

[1]Saballs M，Pujol M，Tubau F，et al.Rifampicin/imipenem combination in the treatment of carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii infections[J].Journal of Antimicrobial Chemotherapy，2006，58（3）：697.

[2]Giamarellou H，Antoniadou A，Kanellakopoulou K.Acinetobacter baumannii：a universal threat to public health? [J].International Journal of Antimicrobial Agents，2008，32（2）：106.

[3]Vila J，Pachón J.Therapeutic options for Acinetobacter baumannii infections[J].Expert Opinion on Pharmacotherapy，2008，9（4）：587.

[4]楊勇，龍恩武，李剛，等.醫院藥物咨詢門診的設立及運行研究[J].中國藥房，2009，20（13）：1 027.

Construction Consideration of Informational Pharmaceutical Care System for Clinical Pharmacists

YANG Yong，CHEN Qiu-hong，TONG Rong-sheng（Sichuan Academy of Medical Science/Dept.of Pharmacy，Sichuan Provincial People’s Hospital，Chengdu，610072，China）
YU Zhi-gang（Dept.of Pharmacy，Yaan Municipal People’s Hospital of Sichuan Province，Yaan 625000，China）HUANG Hua-li（Dept.of Pharmacy，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

OBJECTIVE：To construct informational pharmaceutical care system（IPCS）for clinical pharmacists and to improve the level of pharmaceutical care.METHODS：By means of the latest ideas on pharmaceutical care and the support of local area network technology of Hospital Information System，the construction and running of IPCS for clinical pharmacists were illustrated using clinical cases.RESULTS：Based on the establishment of pharmaceutical record database，we could realize the integration of IPCS which included the automatic monitoring of important drugs and bacteria，clinical pharmacist consultation，information collection，information publication，information inquiry，medication counseling，establishment of specialized pharmaceutical staff and online further education，etc.CONCLUSION：The pharmaceutical care based on information platform is a good practice model for clinical pharmacy.It is the only way for clinical pharmacists to carry out further development of pharmaceutical care.

Clinical pharmacist；Pharmaceutical care；Informatization

R95

C

1001-0408（2010）29-2695-03

2009-09-08

2010-01-27）

Δ成都市藥學會資助項目（200804）

＊主管藥師，碩士。研究方向：心血管和呼吸專業臨床藥學。電話：028-87393405。E-mail：yyxpower@126.com

#通訊作者：主任藥師。研究方向：藥事管理、臨床藥學。電話：028-87393485。E-mail：tongrs@126.com