膽道鏡聯合鈥激光治療肝內膽管殘余結石

盧海明

(廣西醫科大學第四附屬醫院肝膽外科,柳州市 545005)

膽道鏡取石是目前治療肝內膽管殘余結石最好的方法,可以有效降低術后殘石率[1]。但對于巨大結石(結石直徑>1.0 cm)、嵌頓結石或鑄型結石,單純膽道鏡下取石很難成功,常需輔助進行碎石治療。鈥激光是目前眾多醫用激光中較新的一種,為脈沖式激光。鈥激光首先應用于泌尿系結石的碎石治療,目前逐漸用于膽管結石的碎石治療。本研究采用膽道鏡聯合鈥激光對肝內膽管殘余結石進行碎石、取石治療,探討膽道鏡聯合鈥激光治療肝內膽管殘余結石的治療效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年 1月至 2009年 12月,我院對 87例肝內膽管殘余結石患者行膽道鏡取石治療,其中 30例患者因巨大結石(直徑>1.0 cm)、嵌頓結石或鑄型結石行單純膽道鏡取石不成功,進行鈥激光碎石治療后再取石。所有病例治療前均經B超、經 T管膽道造影或磁共振膽道水成像檢查證實。30例患者的年齡、性別、結石分布情況和手術方式見表1。

表1 患者的一般臨床資料 (n=30)

1.2 設備及器械 采用OlymPus CHF-T20型膽道鏡及其電視監視系統;醫用鈥激光治療機(holm ium:YAG Laser,合肥科瑞達激光設備有限公司,波長 2.1μm,最大平均輸出功率 15W,脈沖峰值功率 3.0 kW,光導纖維直徑 400μm);取石網籃。

1.3 取石方法 常規消毒、鋪巾,拔除 T管,經T管竇道置入膽道鏡,進一步明確結石的性質及分布情況。對單純膽道鏡取石不成功的巨大結石(直徑 >1.0 cm)、嵌頓結石或鑄型結石,用鈥激光進行碎石治療。將鈥激光光導纖維經膽道鏡器械孔置入膽道,光纖頭超出膽道鏡 1.5 cm,光纖頭對準結石中心部位行接觸照射,輸出功率 10W,脈沖能量 1.5J/P(焦耳/脈沖),脈沖率 10P/s(脈沖/秒),根據術中結石情況調整參數,碎石后的結石碎塊用取石籃取出。根據結石的大小、硬度不同,所需的時間不同,一般需 3～5min。鈥激光照射時,宜不斷送水和吸引使術野保持清晰。取石完畢后常規再放入 F18～22號 T管,引流 1～2 d。拔除 T管前常規復查 B超、經 T管膽道造影,了解是否還有殘余結石。

2 結 果

30例患者采用膽道鏡下鈥激光碎石、取石,經 3～5min碎石治療,成功擊碎結石 73粒;經過 1～3次碎石、取石治療,共有 26例患者的結石取凈,結石取凈率為 86.7%(26/30),其中1次取凈結石 19例,2次取凈結石 5例,3次取凈結石 2例。2例因結石位于Ⅲ級膽管以上,膽道鏡無法進入,導致取石未能取凈;1例因Ⅱ級膽管管狀狹窄,膽道鏡進入困難,結石無法取凈;1例 T管竇道細長并與膽總管呈銳角相交,膽道鏡無法進入Ⅱ級膽管,導致結石殘留。并發癥發生情況:有 3例出現寒戰、發熱等膽道感染的表現,經抗感染治療好轉;2例發生膽道輕微出血,用加入去甲腎上腺素的生理鹽水沖洗,2m in內出血停止。未發生膽管穿孔、竇道破裂等并發癥。

3 討 論

目前,手術治療仍是肝內膽管結石的主要治療手段,其治療方式已轉變為肝葉(段)的規則性切除及多途徑經內鏡取石,膽腸吻合已降為輔助的手術治療方式[2]。肝內膽管結石術后肝內殘留結石可高達 30%～50%,隨著內鏡治療的完善與推廣,常規膽道鏡或經皮經肝膽道鏡術可使膽管結石的殘石率降至 2.4%～10.0%左右,可見聯合使用膽道鏡對于提高肝膽管結石的外科療效具有重要的作用[3]。

膽道鏡技術的發展開辟了膽道術后殘余石治療的新途徑,然而對于直徑>1.0 cm的巨大結石、嵌頓性結石或鑄型結石,采取單純膽道鏡下取石網取石往往難以成功,若強行牽拉,易造成膽管或竇道壁的撕裂、出血或取石網籃損壞。以前常用的活檢鉗挖溝碎石法雖然也能使取石成功,但是手術者在操作過程中困難很大,而且要求與助手熟練配合,增加了取石次數和取石難度。激光碎石對膽色素結石比膽固醇結石更有效,原理是激光產生的機械能和熱能,使激光光纖和結石之間的水產生汽化,形成微小的氣泡,把能量傳至結石使結石碎裂。

鈥激光波長 2 100 nm,以間隔 0.25～0.35ms的脈沖方式發射。鈥激光可通過纖細的光導纖維發射激光并能以血液和水為遞質,通過調節其輸出功率、脈沖量和脈沖率,可以粉碎各種成分及密度的結石[4]。這一特點使鈥激光用于肝內膽管殘余結石的碎石治療成為可能。纖細而柔軟的光纖可通過膽道鏡器械孔直接抵達結石,從而完成在直視下的碎石治療。我們自 2006年 1月開始,采用膽道鏡下鈥激光碎石治療單純膽道鏡取石不成功的殘余結石,30例患者經過鈥激光 3～5m in的碎石治療,成功擊碎結石 73粒;1次取凈結石 19例,2次取凈結石 5例,3次取凈結石 2例,結石取凈率為 86.7%(26/30)。4例取石失敗的主要原因是結石位于Ⅲ級以上膽管、膽管管狀狹窄等。說明膽道鏡聯合鈥激光的應用可提高肝內膽管殘余結石的取石療效,彌補單純膽道鏡取石的不足。鈥激光碎石治療適用于肝膽管術后殘余結石,尤其是巨大結石(直徑>1 cm)、嵌頓結石或鑄型結石致常規膽道鏡取石不成功者。伴有膽管管狀狹窄、膽管急性炎癥期、末梢膽管多發小結石者不宜使用鈥激光碎石。

鈥激光的發射時間為 0.25 ms,遠小于組織的熱傳導時間,其組織穿透深度 <0.5mm[5]。因此鈥激光具有損傷帶寬度小的特點。我們采用膽道鏡聯合鈥激光碎石、取石病例,未發生膽管穿孔、竇道撕裂并發癥。主要的并發癥有,①發熱:多由膽道感染引起。故術中操作要輕柔,盡量避免損傷膽管壁,灌注液體的速度不宜過快,取石時間不要太長,以不超過1 h為宜。術后常規開放T管引流 1～2 d,術后應用抗生素。②膽道出血:多為膽道輕微出血,用加去甲腎上腺素的生理鹽水沖洗,2min內出血停止,無需終止膽道鏡檢查。表明鈥激光用于肝內膽管殘余結石的治療能夠滿足安全性的要求。

膽道鏡聯合鈥激光治療膽道術后肝內膽管殘余結石,除了一般的膽道鏡取石操作技巧外,我們認為應該注意以下幾點:①術前檢查光導纖維,術中密切觀察光導纖維頂端指示光亮度變化,以免光導纖維過度彎曲至其斷裂,導致激光能量泄漏而損壞膽道鏡。尤其右肝內擴張的Ⅲ、Ⅳ級膽管結石,往往需要膽道鏡先端部彎曲 100度 ～180度,才能使光導纖維頂端對準結石顯露面中心局域。此時操作應輕柔,不可任意彎曲膽道鏡先端部。②行鏡下膽道探查時,注意觀察殘石的性狀、硬度,以確定鈥激光的合適輸出功率、脈沖量和脈沖率,并根據術中情況進行調整。肝內膽管結石絕大多數為膽紅素鈣結石,硬度小、易碎,因此最大輸出功率不宜超過 10W。③光纖頭需露出膽道鏡 1.5 cm以上,以免碎石時損傷內鏡。碎石過程中宜不斷送水,及時清除碎石過程中所泛起的氣泡、膽泥和炎性絮狀物,保持視野清晰;注水應盡量緩慢,以免水沖擊致結石移位。④碎石時先將光纖置于結石表面,激發激光,在結石表面中央打一個洞或打幾個小孔,應避免不要把結石擊穿,以防止損傷結石對側膽管壁;當結石被分開以后,再對較小的結石進行碎石操作,直至它們能被取石網籃安全取出。⑤盡管鈥激光的組織損傷厚度<0.5mm,但操作時仍要注意光纖頭應抵住殘石中心位置,激光發射時激光光纖和膽管壁之間必須保留 1mm的距離,以免造成膽管損傷。因此,只要操作得當,激光碎石術是一種安全而有效的治療方法。

因此,正確掌握適應證和操作技巧是膽道鏡聯合鈥激光治療肝內膽管殘余結石的前提條件,從而有利于提高膽道鏡聯合鈥激光治療肝內膽管殘余結石的治療效果和安全性。

[1] 張寶善.術后肝膽管殘石的膽道鏡治療[J].臨床外科雜志,2005,13(7):406-407.

[2] 何振平,劉全達.肝內膽管結石與外科治療相關的病因、病理與臨床[J].臨床外科雜志,2005,13(7):402-403.

[3] Uchiyama K,Onishi H,Tani M,et al.Indication and procedure for treatment of hepatolithiasis[J].Arch Surg,2002,137(2):149-153.

[4] Wollin TA,Razvi HA,Denstedt JD.Identifying stone composition using infrared analysis of filtered urine after ureteroscopic lithotripsy[J].JEndourol,1998,12(6):523-527.

[5] Yip KH,Lee F,Tam PC.Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi:An outpatient procedure[J].JEndourol,1998,12(3):241-246.