電視胸腔鏡下二尖瓣置換術的手術配合

梁春梅

(廣西欽州市第二人民醫院手術室,欽州市 535000)

目前電視胸腔鏡已應用于多種心臟病的外科治療[1]。我院 2006年 3月將電視胸腔鏡應用于二尖瓣置換獲得成功,至今已完成電視胸腔鏡下二尖瓣置換術 32例,效果滿意,現將護理配合介紹如下。

1 臨床資料

本組病例 32例,男 18例,女 14例,平均年齡 41歲,入院診斷為風濕性二尖瓣狹窄并關閉不全,行系統的內科治療效果不佳,繼而轉外科手術治療。手術均在全麻、中低溫和中度血液稀釋周圍循環下進行[2]。于右腹股溝處行動、靜脈插管建立體外循環,常規胸骨旁第 3肋間作一 3 cm切口。右腋中線第 3肋間作一 1 cm的切口,左腋中線第 5肋間作一 1 cm的切口,分別放入操作鉗、抓鉗和胸腔鏡,切開右房、房間隔、左房,探查后清除左房血栓,距瓣環 0.5 cm處切除瓣膜,清除鈣化斑塊,放入適宜型號的人工二尖瓣,間斷縫合,測試瓣葉開閉良好,縫合兩房、房間隔切口,排氣,復溫,拔除體外循環各管道,止血,放胸腔引流管,常規關胸。術后患者恢復良好,術后7～10 d出院。

2 護理配合

2.1 術前護理

2.1.1 患者準備 術前 1 d巡回護士到病房查閱病歷,了解手術方案,訪視患者。由于胸腔鏡手術是新開展的手術,患者及家屬對手術都不了解,因此會擔心手術是否會成功,術后恢復如何,存在緊張和恐懼、疑慮的心理。我們在訪視中,詳細將手術的經過向患者講解,并將以往成功的病例介紹給患者,以消除患者的疑慮,增強自信心,讓患者在最佳的心態下接受手術。

2.1.2 器械物品準備 術前 1 d下午準備好胸腔鏡影像系統1套,并檢測其性能,保持備用狀態;胸腔鏡心臟手術專用器械1套、25度胸腔鏡 1個、換瓣器械 1套,2-0換瓣線及 4-0的prolene線數根,各種型號的人工二尖瓣,電刀、電動吸引裝置等。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 建立有效的靜脈通路 一般選用左上肢開通外周靜脈通道。首選橈靜脈或肘正中靜脈穿刺,但選用橈靜脈時應避開橈動脈穿刺部位。妥善固定好并保持術中輸液通暢。

2.2.1.2 麻醉配合 協助麻醉醫生做好全麻誘導雙腔氣管插管、橈動脈穿刺及各種監測工作,協助做好深靜脈穿刺操作。2.2.1.3 保持導尿管通暢 全麻后留置導尿管并接入無菌空瓶內,術中各階段及時更換無菌空瓶,以便于麻醉醫師及時掌握患者的尿量及觀察尿速,判斷血容量是否充足。

2.2.1.4 妥善安置體位 通常選用平臥位,右側胸部用小軟枕墊高 20度～30度,雙上肢置于身體兩側或右上肢置于身體側,左上肢外展 60度 ～90度。注意保持功能位,避免神經損傷。

2.2.1.5 正確連接監視系統,合理擺放各種儀器。將影像監視系統推至手術床左側患者肩部上方,并與手術床成 45度角擺放,麻醉機擺放在手術床右側頭部上方,麻醉機頂擺放顯示器一臺以利術中助手觀看,體外循環機擺在手術床右側,電刀、吸引器依次擺放在影像系統旁邊,接好電源,準確無誤地連接各種管道,打開監視及錄像系統,準備好光碟并將手術過程刻錄。

2.2.1.6 密切注意手術進程,術中注意觀察患者插管肢體的溫度及色澤變化,注意生命征的觀察,保證手術安全順利進行。

2.2.2 器械護士配合

2.2.2.1 協助經股動、靜脈插管建立體外循環 常規消毒、鋪巾,連接好影像系統、電刀、吸引裝置及體外循環各管道。于右股動、靜脈處逐層切開皮膚、皮下、筋膜、乳突牽開器牽開,顯露出股動、靜脈。用半根 4-0的 prolene縫線荷包縫合股動脈,給2把阻閉鉗阻斷股動脈兩端,尖刀在荷包內切一小口插入股動脈插管,接股動脈管。同樣方法插股靜脈接體外靜脈管。

2.2.2.2 胸壁切口選擇 在胸骨旁第 3肋間隙作 3 cm的切口放入鉗子、拉鉤、置入瓣膜等;在右腋中線第 3肋間作 1 cm的切口置入抓鉗、阻閉鉗等;在左腋中線第 5肋間作 1 cm切口放入胸腔鏡。

2.2.2.3 阻斷上、下腔靜脈及升主動脈 長彎剪剪開心包,2-0藍色絳倫線懸吊數針,暴露術野,腎蒂鉗分離下腔,棉繩過阻斷帶、給藍色阻斷套管,然后直角鉗分離上腔,給 10#絲線過阻斷帶,給藍色阻斷套管;用長彎剪剪開升主動脈外膜,給 5×14帶墊片的雙頭藍絳倫線縫灌注荷包,給紅色阻斷套管,給灌注針進行停跳液灌注,給長阻閉鉗阻斷升主動脈。

2.2.2.4 瓣膜置換 切開右房 -房間隔、左房,清除左房血栓及瓣膜鈣化斑塊,保留瓣環部纖維組織,冰鹽水反復沖洗左室腔,置入適宜型口的機械瓣,2-0換瓣線間斷縫合,測試瓣膜開閉良好,縫合房間隔、右房、左房切口、排氣、復溫,開放循環。拔除體外循環各管道,留置左、右胸管接水封瓶,止血,常規關胸。

3 體 會

電視胸腔鏡下二尖瓣置換術是一項新技術,器械、儀器多且復雜,巡回護士必須熟練掌握各種儀器的擺放位置及使用,保證其正常運轉;洗手護士熟悉各種器械,了解手術程序及步驟,以便準確傳遞器械,確保手術順利進行。

由于電視胸腔鏡下二尖瓣置換術是一項新技術,體外循環時間比傳統的心臟手術要長且體外循環是經股動、靜脈插管完成的,術中有可能損傷股動、靜脈。因此術中應密切觀察插管肢體的色澤、溫度,注意肢體的保暖,手術結束后仔細觀察肢體循環情況,以防肢體缺血時間過長引起壞死。

與傳統開胸手術相比,電視胸腔鏡具有創傷小、疼痛輕、恢復快、療效可靠、符合美容等優點[3],尤其是術后并發癥的發生率顯著降低,不僅提高了患者的生命質量,并有效改善患者的預后[4],值得推廣應用。

[1] 朱全美.電視胸腔鏡手術臨床應用[J].實用全科醫學,2006,4(5):558-559.

[2] 陳進文,王躍軍,陳 幻,等.67例電視腔鏡下手術治療先天性心臟病的圍術期護理[J].中華護理雜志,2006,41(9):798.

[3] 韋榮燕,覃菊英.116例電視胸腔鏡微創手術的護理配合[J].微創醫學,2007,12(2):613-614.

[4] 陳進文.電視胸腔鏡肺葉切除的護理[J].廣西醫學,2005,25(8):1287.