以暈厥為首發表現的肺栓塞3例臨床分析

顧 清 許國根 (杭州市第一人民醫院 310006)

肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。其患病率高，病死率亦高，臨床上漏診與誤診情況嚴重，部分患者以暈厥為主要表現。筆者現將本院2006 -2008 年急診收治的以暈厥為首發表現的肺栓塞3例，報道如下：

1 病歷資料

例1 患者男，89 歲，因暈厥10 分鐘入院。患者在行走時突然暈厥，意識喪失，并出現小便失禁，被急送入院。入院檢查:患者全身發紺，呼吸弱(4 次/min)，心率110 次/min，血壓65/40mmHg。兩肺呼吸音低、粗，未聞及明顯啰音，心律齊，腹平軟，右下肢水腫，巴氏征陰性。血常規:血白細胞6.2 ×109/L，中性粒細胞0.78。血氣分析：pH 7.186 ，二氧化碳分壓(PaCO2)38 mmHg，氧分壓(PaO2)46mmHg，HCO3-13.8mmol/L。心電圖：竇性心動過速，完全性右束支傳導阻滯。予氣管插管，呼吸機輔助通氣搶救，患者蘇醒后脫機拔管。血D二聚體陽性。肺部增強CT:兩肺支氣管炎樣改變，左側上肺動脈分支及左下肺動脈充盈缺損，血栓形成(圖1)。下肢深靜脈B超:左下肢股淺至脛后靜脈血栓形成。在對癥治療基礎上予低分子肝素及華法林抗凝治療半個月后癥狀緩解。肺動脈增強CT復查，發現血栓基本吸收；心電圖復查：正常心電圖。

例2 患者男，60 歲，因多次暈厥，右側胸痛伴氣促1個月入院。入院后查體：體溫37.4 ℃，呼吸20 次/min，血壓112 /72mmHg。患者神志清，口唇稍發紺，頸靜脈無怒張，氣管居中，右下肺可聞及少量濕啰音，心率80 次/min ，律齊，三尖瓣聽診區可聞及Ⅱ級舒張期雜音，肝脾未觸及，雙下肢無水腫，神經系統檢查未見異常。血白細胞9.0×109/L，中性粒細胞0.81，血紅蛋白126g /L，血小板220 ×109/L，C反應蛋白133 mg/L。血氣分析(未吸氧):pH 7.457 ，氧分壓65mmHg，二氧化碳分壓35mmHg，血氧飽和度90.7% 。血D二聚體陽性。肺動脈增強CT:右肺下葉背段病灶與右肺動脈內不規則充盈缺損相連，右心房內有較大的充盈缺損(圖2)，右肺中葉外側段、左下肺前基底段胸膜下可見楔形病灶。心臟超聲示:右房內可見一大小約7.8cm ×4.3cm 的中等回聲團塊，分界清楚，舒張期突向右室，收縮期回到右房。在中低溫體外循環下行右心房腫瘤切除手術，術后病理確診：黏液瘤。術后癥狀緩解。

例3 患者男，30 歲，因右下肢疼痛3月余，暈厥1次入院。查體：神志清，體溫37.8 ℃，呼吸25 次/min，血壓102/60mmHg。患者口唇稍發紺，兩肺呼吸音粗，右肺呼吸音低下，干濕性啰音不明顯，心率104 次/min，律齊，未聞及雜音，腹平軟無殊，右膝蓋下可見一4cm×5cm左右包塊，邊界不清，壓之疼痛，活動度差。血白細胞10.3×109/L，中性粒細胞0.75 。血氣分析：pH 7.40，氧分壓62mmHg，二氧化碳分壓28mmHg，血氧飽和度 90 .2% 。血D二聚體陽性。右脛正側位片：右脛骨上端內側軟組織包塊，邊界不清，包塊基底與骨皮質相連，皮質有蟲蝕樣破壞。活檢病理見腫瘤組織主要成分有瘤性成骨細胞，確診為右脛骨上端骨肉瘤。心電圖：竇性心動過速，呈SⅠQⅢTⅢ(Ⅰ導聯S波深，Ⅲ導聯Q波顯著和T波倒置)。肺部增強CT:兩肺小結節影及肺動脈內充盈缺損影，考慮為骨肉瘤肺內轉移及肺動脈內瘤栓形成(圖3)。患者最終死亡。

2 討論

肺栓塞是一種致死性疾病，其臨床表現復雜多樣，且無特異性。具有典型的胸痛、咯血、呼吸困難三聯征的患者，不到發病總數的1/3[1]，因此肺栓塞在臨床上常被誤診、漏診。梁東梅等[2]報道，我國肺血栓栓塞院外誤診率在70% 以上，未治療的患者高達25% 。中國醫學科學院阜外心血管病醫院900 例尸檢發現，肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11% 。據統計有11% ～20% 的肺栓塞患者以暈厥為首發表現。而暈厥通常提示發生大面積肺栓塞，若不能早期診斷及時治療，病死率高。上述3 個病例均以暈厥為首發表現，而呼吸系統癥狀如胸痛、咯血等均不顯著，臨床醫生往往密切關注心源性因素，如心肌梗死、惡性心律失常、阿斯綜合征，腦源性因素(蛛網膜下隙出血、大面積腦梗死、肺性腦病、肝性腦病等) ，而對于肺栓塞這類疾病往往認識不夠，忽略了早期排查，錯過了早期診斷與治療的時機。

早期篩查的手段包括 D二聚體、血氣分析、心電圖檢查。三者均可急診檢查。對于高危患者，血漿 D二聚體檢測是有效而簡便的肺栓塞篩選方法，對急性肺栓塞診斷的敏感性高達97%，但由于其他疾病如心肌梗死、腦栓塞、腫瘤、炎癥等也會出現 D二聚體增高，導致特異性相對降低[3]若D二聚體＜500g /L可基本排除急性肺栓塞，若＞500g /L應行進一步檢查明確診斷。血氣分析多表現為低氧血癥、低碳酸血癥。大部分患者有心電圖的改變，但具有典型SIQⅢTⅢ的比例并不高，其他可表現為新近出現的完全性或不完全性右束支傳導阻滯、肺型 P波、電軸右偏、順鐘向轉位，或僅有非特異性的 T波改變，ST段異常。肺動脈造影是肺栓塞診斷的金指標，但屬創傷性檢查，有一定的并發癥和致死率。近年來增強螺旋 CT肺動脈造影被廣泛用于肺動脈栓塞診斷，上述3例均以增強 CT作為最終診斷。

上述3例包括了肺栓塞常見的3個病因：下肢深靜脈血栓脫落、腫瘤患者瘤栓栓塞及右心系統良性腫瘤脫落栓塞。由此提示，臨床中遇到暈厥患者伴有下列高危因素時應警惕肺栓塞的發生：①有長期臥床史 ②有下肢靜脈曲張、靜脈炎病史③深靜脈血栓形成④慢性心肺疾病者(冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、腦血管病);⑤惡性腫瘤患者 ⑥創傷、手術后 ⑦妊娠及長期口服避孕藥，及其他導致血黏度異常者。

[1]程顯聲.肺動脈栓塞癥診斷和治療的進展[M]//胡大一.心臟病學實踐200( 2一規范化治療).北京:人民衛生出版社，2002:29-36.

[2]梁東梅，章志丹，朱然，等.住院肺血栓栓塞癥患者32年流行病學[J].中國呼吸與危重病雜志，2006 ，453: 5) 5(34-7 .

[3]李向波.急性肺栓塞25例診斷分析[J].中國醫藥導報，2008 ，5 55l :15) (1-5 6.