妊娠合并子宮肌瘤130例臨床分析

邵艷華

吉林省榆樹市新和平醫院，吉林 榆樹 130400

妊娠合并子宮肌瘤是較為常見的妊娠合并癥之一，其發生率國內報道為0.3%～7.2%，國外報道的發病率為0.3%～2.5% ，其中10% ～30%的患者存在胎位異常、胎兒宮內發育受限、胎盤低置、難產、產后出血等并發癥［2]。近年來隨著孕期B超的普及以及高齡產婦的增加，妊娠合并子宮肌瘤的發病率及診斷率均有上升趨勢，本文對我院2005年1月～2009年12月資料完整的130例妊娠合并子宮肌瘤患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在探討妊娠合并子宮肌瘤的大小、部位及肌瘤變性類型以及臨床處理方式對產科結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月～2009年12月我院產科收治妊娠合并子宮肌瘤患者資料完整者共130例，占同期我院產科分娩總數的2.30%(130/5 649)，其中剖宮產分娩者122例，占93.85%(122/130)，早產14例，占10.77%(14/130)，產后出血6例，占4.62%(6/130)，患者年齡在25～48歲之間，平均年齡為 (31.61±3.98)歲，分娩孕周為29～41+3周，平均為 (38.47±1.95)周。同期我院產科分娩總數為5649人次，剖宮產分娩者3 498例，占61.92%(3 498/5 649)，早產252例，占4.46% (252/5 649)，產后出血96例，占1.70%(96/5 649)。

1.2 方法

分析子宮肌瘤數量、部位、大小與早產、產后出血、臀位及頭盆不稱等產科并發癥發生率的關系。

1.3 統計學方法

采用X2檢驗及多元Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 妊娠合并子宮肌瘤并發癥發生情況

2.1.1 妊娠合并子宮肌瘤者早產發生情況：妊娠合并子宮肌瘤者發生早產14例，占10.77%(14/130)，同期我院早產發生率為4.46%(252/5 649)，兩者之間比較差異有顯著性 (P=0.000 4)。

2.1.2 妊娠合并子宮肌瘤者產后出血發生情況：妊娠合并子宮肌瘤者發生產后出血6例，占4.62% (6/l30)，同期我院產后出血96例 (1.70%，96/5 649)，兩者之間比較差異有顯著性 (P=0.009 3)。96例產后出血的患者中，合并子宮肌瘤者有6例，占6.25%(6/96)。產后出血原因均為宮縮乏力，產后出血量平均為1 143.5 ml，最多為4 081 ml，最少為525 ml。6例中僅1例為多發肌瘤，肌瘤直徑小于5 cm，其余5例均為單發肌瘤，1例肌瘤直徑為8.7 cm x 5.6 cm，另1例為8 cm x 5 cm，其余3例均小于5 cm。6例中，漿膜下肌瘤4例，肌壁間肌瘤2例，5例剖宮產，1例陰道自娩。

2.1.3 妊娠合并子宮肌瘤者產程中頭盆不稱發生情況：妊娠合并子宮肌瘤者在產程中有3.08%發生頭盆不稱 (4/130)，同期頭盆不稱為149例 (2.64%，149/5 649)，兩者之間的比較差異無顯著性 (P=0.751 8)。

2.1.4 妊娠合并子宮肌瘤者胎位不正 (臀位)：妊娠合并子宮肌瘤者中臀位為12例，占9.23%(12/130)，同期我院臀位發生率為3.84%(217/5 649)，兩者之間比較差異有顯著性 (P=0.002 5)。

2.2 妊娠合并子宮肌瘤類型與產科結局的關系

2.2.1 妊娠合并子宮肌瘤的數量與產科結局的關系：單發肌瘤85例，占65.38%，其中早產8例，占9.41%，產后出血5例，占5.88%;多發肌瘤45例，占34.62%，其中早產6例，占13.33%，產后出血1例，占2.22%。經統計學檢驗，兩組早產及產后出血發生率差異無顯著性 (P值分別為0.492 6和0.344 0)。

2.2.2 妊娠合并單發子宮肌瘤的大小及部位與產科結局的關系：85例單發肌瘤中，漿膜下肌瘤63例，其中直徑≤5 cm的共52例，發生早產5例，占9.62%，產后出血2例，占3.85%;直徑＞5 cm的共11例，發生早產1例，占9.09%，產后出血2例，占18.18%;肌壁間肌瘤20例，直徑≤5 cm的有14例，發生早產1例，占7.14%，產后出血1例，占7.14%;直徑＞5 cm的共6例，早產1例，占16.67%，無產后出血。粘膜下肌瘤2例，因數量少，未進行統計學分析。經兩元Logistic回歸分析發現，肌瘤的大小、部位與早產和產后出血兩種妊娠結局之間無明顯統計學相關性 (表1～3)。

表1 單發肌瘤的大小及部位與產科結局的關系

表2 單發肌瘤的大小及部位對早產影響的兩元Logistic回歸分析結果

表3 單發肌瘤的大小及部位對產后出血影響的兩元Logistic回歸分析結果

2.3 統計分析結果

經多元Logistic回歸分析發現，年齡、孕次、產次、新生兒出生體重、子宮肌瘤的大小和部位均非妊娠合并單發子宮肌瘤患者發生產后出血及早產的獨立危險因素。

2.4 妊娠合并子宮肌瘤的分娩方式

130例妊娠合并子宮肌瘤中剖宮產共122例，占93.85%，陰道分娩8例，占6.15%。其中因肌瘤阻塞產道而行剖宮產者共8例，占6.56%，因社會因素未行試產而行剖宮產者有15例，占11.54%，產科指征 (包括頭盆不稱4例、臀位12例、胎兒宮內窘迫34例、過期妊娠21例、妊高癥28例)者有99例，占81.15%。術中同時行肌瘤剔除者共73例，占59.84%，其中漿膜下肌瘤共62例，占84.93%，肌壁間肌瘤7例，占9.59%，混合性肌瘤4例，占5.48%，所剔除肌瘤直徑63例均小于5 cm，肌瘤剔除組和未剔除組產后出血量［肌瘤剔除組為 (190.80±70.69)ml，未剔除組為 (186.64±83.93)m1]，差異無顯著性(P＞0.05)。

2.5 妊娠對子宮肌瘤的影響

2.5.1 妊娠合并子宮肌瘤變性類型：在剖宮產術中同時行肌瘤剔除術者73例，病理檢查，發生肌瘤變性者52例，占71.23%，其中紅色變性30例，占57.69%，玻璃變性10例，占19.23%，粘液變性6例，占11.54%，透明變性3例，占5.77%，囊性變2例，占3.85%，膠原變性1例，占1.92%。

2.5.2 孕期肌瘤增大情況：130例患者中，孕前及孕期有兩次或兩次以上B超檢查者共27例，以B超所報肌瘤平均徑衡量肌瘤增大縮小情況 (肌瘤平均徑計算方法為肌瘤最大徑和最小徑的平均值)，肌瘤平均直徑增大或縮小在1cm之內者為誤差。發現肌瘤增大者共11例，占40.74%，8例發生于孕早中期，占72.73%;肌瘤縮小者4例，占14.81%，均發生于孕晚期。

3 討論

3.1 妊娠合并子宮肌瘤的產科并發癥與肌瘤數量、大小和部位的關系妊娠合并子宮肌瘤的常見產科并發癥有先兆流產、先兆早產、早產、產后出血，并發癥的發生率高低與肌瘤的數量、部位和大小有一定的關系［3]，Rice等［4]認為3 cm以下的肌瘤對早產的發生無明顯影響，3～4.9 cm的肌瘤早產的發生率增長20%，5 cm以上的肌瘤早產的發生率增長28%。但在Exacoustos［5]等的研究中，肌瘤的數量、大小、位置、肌瘤與胎盤的關系與發病年齡、孕產次、流產率、早產率沒有統計學差異。Robert等［6]、Davis等［7]及Hasan等［8]報道，除了直徑＞6cm的肌瘤在難產的發生率上增高外，肌瘤的大小與其他并發癥沒有顯著關系。也有其他學者先后提出了并發癥的增加與肌瘤的大小、形態、數量沒有明顯的關聯。

在本組資料中，肌瘤的數量、部位和大小與早產以及產后出血兩種妊娠結局之間沒有明顯相關性。

3.2 妊娠合并子宮肌瘤與產后出血及預防

產后出血是嚴重的并發癥之一，是圍產婦死亡的主要原因之一。Koike等［9]研究的102名妊娠合并子宮肌瘤的孕婦中，直徑＞6cm者，產后出血的發生率為59%。國內報道妊娠合并子宮肌瘤產后出血發生率為13.8% ～20%，對照組為 2.0% ～10%［10－11]。本組資料產后出血發生率(4.62%)遠小于上述結果，說明在臨床工作中重視妊娠合并子宮肌瘤的患者，注意產后出血情況，及時處理，可減少產后出血的發生。

3.3 妊娠合并子宮肌瘤與臀位和頭盆不稱

肌瘤妨礙胎兒在宮內的活動和先露部的銜接，故使胎位異常發生率增高。Coronado等［12]報道妊娠合并子宮肌瘤組臀位發生率為對照組4倍，本文中妊娠合并子宮肌瘤者中臀位發生率與同期我院臀位發生率之間比較差異有顯著性。但產程中的頭盆不稱發生率與同期分娩發生率比較差異無顯著性。

3.4 妊娠合并子宮肌瘤分娩方式及其處理

妊娠合并子宮肌瘤不是剖宮產手術指征，但由于胎位不正、胎盤早剝、新生兒窒息和圍產兒死亡率高，故手術產率隨之增高。Carol等［13]報道妊娠合并子宮肌瘤組剖宮產率58.31%，是對照組的6倍。何翠華［10]報道妊娠合并子宮肌瘤剖宮產率25% ～93.7%。本文中130例妊娠合并子宮肌瘤者中剖宮產共122例 (因社會因素未行試產而行剖宮產者有15例)，占93.85%，高于同期產科剖宮產率(61.92%)，具有統計學意義。6例產后出血患者中，5例為剖宮產分娩，1例陰道分娩，可見采取剖宮產不能減少產后出血的發生。

本文有59.84%的患者剖宮產術中同時行肌瘤剔除。對于剖宮產術中是否同時剔除肌瘤，一直存在有爭議。贊同肌瘤剔除者認為①肌瘤剔除術后免受再次手術的痛苦，減輕經濟負擔;②留下肌瘤不處理，術后影響子宮縮復，產后出血及盆腔感染機會增加;③產后激素水平下降雖可使肌瘤縮小，但不會完全消失，肌瘤變性出現腹痛等癥狀時仍需手術［14～16]。但妊娠時肌瘤血供豐富，肌瘤界限不清，而且子宮大，手術野暴露不滿意，故手術較為困難，易引起大出血［17]。我們認為應根據剖宮產術中具體情況來決定，Burton等［18]報道了13例在剖宮產術中同時行肌瘤剔除術的經驗，選擇病例為帶蒂的漿膜下肌瘤，直徑2－5cm，僅1例在術中因為剔除肌瘤發生出血。因此得出在謹慎選擇病例的情況下剖宮產術中行肌瘤剔除術是安全可行的。本文的統計數據也支持上述結論。另外在我院的130例產婦中，術后及時合理采取各種治療措施，包括按摩子宮、米索、卡孕栓舌下含服及陰道使用、縮宮素維持促進子宮收縮，輸血，子宮動脈栓塞等，從而大大減少產后出血的發生率。

3.5 妊娠合并子宮肌瘤的病理改變及增長情況

妊娠期由于雌、孕激素的大幅度升高及組織水腫，肌瘤體積可迅速增大，易發生退行性變，產后由于激素減少，也易發生退行性變，此間因肌瘤體積迅速改變發生血管破裂，出血彌散于組織內，因而妊娠期及產褥期易發生紅色變性［19]。子宮肌瘤紅色變性發生率為1.9% －25.0%，其中和妊娠相關為20.3%－34.8%，而妊娠期子宮肌瘤剔除者，有40%發生紅色變性［20]。妊娠期間肌瘤增長迅速，血供不足，肌瘤可出現壞死、紅色變和角化退行性變［21]。其他繼發改變包括透明變性、囊性變、鈣化、脂肪變性、感染和壞死。本文妊娠合并子宮肌瘤變性發生率為71.23%，其中紅色變性占57.69%。另外本組患者中還包括透明變性、粘液變性、玻璃變性、壞死、退行性囊性變、膠原變性等，同文獻報道結果一致。

Lev－Toaff等［22]利用超聲診斷連續監測的方法，報道了肌瘤在妊娠期間僅有一半在形態上發生了顯著變化。尤其在妊娠的前3個月，不論肌瘤大小，保持不變或由于雌激素的增加而增大;在第二個3個月，直徑在2—5.9 cm的小肌瘤繼續保持不變或增大，而直徑在6—11.9 cm的大肌瘤因為激素水平的下降而逐漸變小。妊娠后3個月，無論最初肌瘤大小是多少，都保持不變或縮小。這個研究表明在妊娠期間要想準確的預測肌瘤的大小變化是不可能的。本文共觀察到1O例孕期肌瘤增大患者，大多發生于孕早中期，肌瘤縮小者4例，均發生于孕晚期，同Lev—Toaff等［22]報道結果基本相符。因此妊娠合并子宮肌瘤屬于高危妊娠，在進行定期產前檢查時應嚴密監測肌瘤的生長情況。根據肌瘤的部位、大小、胎兒及產婦的情況來確定分娩方式，對于出現合并癥的患者，如胎位異常、胎兒宮內窘迫、宮縮乏力者應密切觀察并及時處理。

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