491例剖宮產孕婦手術指征分析

張風珍 杜 婷 張紹玲

寧夏銀川市金鳳區人民醫院婦產科，寧夏 銀川 750001

剖宮產手術是產科常用的手術，是解決難產、產科并發癥、合并癥的主要手段。合理運用剖宮產大大地降低高危孕婦和新生兒的死亡［1]。近年來剖宮產率持續增加。目前大部分發達國家剖宮產率為15% －25%，2010年WHO報道我國剖宮產率為46.2%［2]。作者所在醫院2007年剖宮產率37.7%，2008年剖宮產率為33.7%，2009年剖宮產率為39.4%，2010年1月～2010年6月剖宮產率為33.09%，均明顯高于世界衛生組織倡議的15%。恰當的剖宮產指征，是衡量產科質量及其對患者高度負責的標志。作者通過對我院2010年1月－2010年6月491例剖宮產進行回顧分析，了解并認識引起剖宮產數量增加的原因，對我院剖宮產率較高的前4位相關手術指征進行分析探討，以便采取措施控制剖宮產率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月～2010年6月我院共分娩1266人，其中剖宮產491人，占總數的33.09%。

1.2 方法 按實施剖宮產術的主要原因及所占人數進行回顧性分析，計算其在剖宮產總數中所占比例，了解剖宮產數量增加的原因。在剖宮產指征統計中同一病例有幾個指征時以第一指征為準進行統計。

2 結果

見表1。

表1 491例剖宮產指征及構成比

3 討論

3.1 我院因社會因素行剖宮產占剖宮產總數的37.4%，占剖宮產三分之一以上文獻報道，社會因素剖宮產的比例以上升至第1位［3－4]。究其原因：①社會對剖宮產的認同。產婦及其家屬認為剖宮產相對安全，較陰道分娩更易成功，是一種最安全的分娩方式;②產婦的主觀因素：孕產婦對分娩的心理準備不充分而產生對分娩疼痛的恐懼，自我感覺產程過長，不愿經受產痛的煎熬;另外也有錯誤分娩觀念影響：擔心陰道分娩會損傷會陰，影響以后夫妻生活或影響體形;還有一些人從重男輕女或擇定良辰吉日的觀念出發，或根據工作需要來安排分娩等，剖宮產更有利于分娩時間的選擇;③醫護人員的心理傾向：產科工作人員的心理壓力愈來愈大;部分工作人員為避免分娩意外而采取直接指導或間接暗示決定著孕產婦及其家屬的選擇。剖宮產率的升高在一定程度上顯示著醫療技術的進步和人們健康需求的提高。作為高危妊娠重要的處理手段之一剖宮產確實發揮了很大作用。但它畢竟是一種非自然的生產過程，只能作為解決難產和保護胎兒的一種有效措施，而非分娩的捷徑。有資料顯示，當剖宮產率＜20%時，隨剖宮產率升高，圍產兒病死率逐步下降;但剖宮產率＞25%后圍產兒病死率再隨剖宮產率繼續升高而下降，反而有升高的危險。因此剖宮產對圍產兒來說并不是絕對安全的分娩方式。剖宮產母嬰均存在近、遠期并發癥［5]如產后出血、產褥病、產褥感染、慢性盆腔炎、盆腔粘連等。而對嬰兒近期有肺透明膜病變、持續性肺動脈高壓的風險及醫源性早產、新生兒黃疸發生率增加;遠期有過敏性哮喘增加;情商低于陰道分娩兒。擇期剖宮產的新生兒的部分免疫功能較陰道分娩的新生兒有所降低。因此如何降低社會素的剖宮產率，已成為當前醫學界關注的問題。我們醫院要改善這一狀況，必須提高產前健康教育普及率，如孕婦學校，制定產前教育手冊等，開展產前心理咨詢，增強孕產婦社會心理支持，提高孕產婦及家屬對陰道分娩的信心，提高孕產婦對分娩的應對能力。醫療機構積極開展分娩鎮痛、導樂陪伴分娩等，減少恐懼焦慮緊張的心理對產程的不良影響。通過醫療體制的改革和媒體的正面宣傳，和諧醫患關系，提高醫生的信心，嚴格掌握剖宮產指征，從而降低剖宮產率。

3.2 頭位難產 明顯的骨盆狹窄及胎兒異常可以在臨產前明確診斷，相對的頭盆不稱的臨床診斷卻需要在產程中發現，應陰道檢查了解胎方位、胎先露、宮口大小及宮頸情況，并進行頭盆評分，決定分娩方式。我院資料中有29.1%的孕婦因此作為手術指征，但部分相對頭盆不稱手術指征診斷依據不夠充分，存在對假臨產與潛伏期延長的鑒別不清，試產不嚴格，催產素使用不當等。醫生及助產士加強責任感，對出現產程進展緩慢、宮頸水腫等應積極予以糾正，充分試產，對枕橫位，枕后位的孕婦可采取側臥和徒手旋轉的方法給予糾正，爭取陰道分娩，對產婦焦慮緊張會影響產程的應給予心理護理、對癥處理，熟練掌握陰道助產技術，降低剖宮產率。

3.3 再次剖宮產 本院半年間瘢痕子宮61例，只有5例是人院時已臨產，進入活躍期，故行陰道分娩，其余56例均行剖宮產，占再次剖宮產剖宮產率92%。再次剖宮產在陰道分娩過程中有子宮破裂可能，危及產婦、胎兒生命的風險，這是醫生與孕婦及家屬均不愿承擔的而成為剖宮產手術指征。也有部分產婦是因為要求絕育而行剖宮產。有資料表明34.1%～90.1%的瘢痕子宮妊娠經陰道分娩成功［6]。在2004年美國婦產科學會提出了關于選擇適當的對象進行陰道試產建議［7]：1)僅有一次子宮下段橫切口剖宮產;2)臨產檢查骨盆夠大;3)整個活躍期期間都有能夠檢測產程進展并能施行急診剖宮產的醫生立刻到場;4)具有進行急診剖宮產的麻醉條件和醫務人員。瘢痕子宮產婦試產成功率某種程度上依賴前次剖宮產指征。與難產相比，前次手術指征為臀位或胎兒宮內窘迫者，陰道試產成功率略增高。再有資料顯示［7]，由于陰道分娩和產后輸卵管結扎術的發病率明顯低于再次剖宮產，因此，產婦絕育要求不是再次剖宮產指征。對條件允許、有陰道試產愿望的孕婦做到知情同意后，可嚴密觀察，充分給予陰道試產。

3.4 胎兒臀位 其在陰道分娩過程中有臍帶脫垂、后胎頭困難、產傷等可能，有致胎兒窘迫、新生兒窒息的風險，孕婦人院時醫生常規交代，而有時忽略了胎兒大小、胎齡、胎盤成熟度，既往妊娠史及是否為足先露或膝先露。本文臀位45例，剖宮產36例，占臀位剖宮產率80%。

3.5 其他 產科合并癥及胎兒宮內窘迫也占有相當大的比率。胎兒監護儀的應用，使胎兒宮內窘迫假陽性比例較高，出現過度診斷，導致剖宮產率上升。當胎兒監護結果異常時，應對胎盤、臍帶、羊水、母體狀況等多因素進行分析，評價動態觀察。給與孕婦左側臥位、吸氧、能量的補充、糾正酸中毒等措施，糾正胎兒缺氧狀態，并觀察窘迫狀態是否為暫時的、一過性的，盡量減少剖宮產可能，如羊水出現Ⅱ度污染時，如胎心變異好，短時間能分娩時，積極處理產程，陰道試產或給與陰道助產，降低剖宮產率。產科合并癥，如子癇前期，邊緣性前置胎盤，如病情平穩，可陰道試產，降低剖宮產率。但手術指征明確者，適時終止妊娠，保證母嬰安全。

總之，剖宮產率的上升，不僅僅是一個單純的醫學問題而應該作為一個社會問題來整體看待。要從根本上改變社會因素對剖宮產的影響，合理掌握剖宮產指征，科學選擇分娩方式。對待孕婦要多些關心、多些耐心、多些鼓勵、多些責任感，既不可操之過急，也不可盲目等待，才能更好地降低剖宮產率，提高圍產保健水平。

［1]黃醒華．對剖宮產的思考［J]．中國實用婦科與產科雜志 ，2003，19(7)：385－388．

［2]楊慧霞．因重視瘢痕子宮妊娠及其相關問題［J]．中國實用婦科與產科雜志 ，2010，8(8)：574－576．

［3]龍翔，陶芳標，黃錕．安徽省兩縣農村育齡婦女剖宮產現狀及影響因素［J]．中華流行病學雜志，2009，8，30(8)：870－871．

［4]李寶蘭．663例剖宮產指征探討及變化現狀分析［J]．青海醫學雜志，2009，39(3)：23－24．

［5]廖予妹，耿正惠．中國剖宮產現狀及其遠期影響［J]．中國實用婦科與產科雜志 ，2010，8(8)：630－632．

［6]耿正惠，馬楠．剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇［J]．青海醫學雜志 ，2000，16(5)：275．

［7]龔曉明，邊旭明 (譯)．威廉姆斯產科學手冊 －妊娠并發癥，122－124.