陰道B超在試管嬰兒周期監測中的應用

魏振玲

陰道B超在試管嬰兒周期監測中的應用

魏振玲

目的探討陰道B超在試管嬰兒周期中監測子宮內膜和卵泡發育及卵巢儲備功能的應用價值。方法對60例進行試管嬰兒周期治療的孕婦采用陰道B超追蹤監測子宮內膜的形態變化、卵泡的發育情況及卵巢的儲備功能，并評價其對妊娠結局的影響。結果利用陰道B超監測試管嬰兒周期中的子宮內膜形態、卵巢卵泡發育及其儲備功能的方法簡便易行，定位準確，無損傷，且對指導人工助孕、試管嬰兒的妊娠結局有重要臨床意義。結論陰道B超在輔助生育技術的監測領域中有其不可替代的重要性。

陰道B超;試管嬰兒;監測

盡管第四代試管嬰兒已經在臨床廣泛開展，試管嬰兒的技術在不斷提高，但其成功率卻維持在30%左右。試管嬰兒的成功率受許多因素影響，如:子宮內膜形態、卵巢儲備能力、卵泡的發育等。陰道B型超聲為體腔探頭，頻率高，且直接靠近盆腔器官，檢查時不需膀胱充盈，避開了膀胱、腸道氣體等干擾及腹壁脂肪的衰減，使圖像分辨力強，檢查方便迅速，故在婦產科的臨床應用愈來愈廣泛，尤其在生殖醫學中占據重要地位［1］。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2009年10月就診于我院生殖中心的60例不孕癥患者，年齡21～40歲，平均32.34±2.54歲。其中原發不孕28例，繼發不孕32例。致不孕的原因包括:輸卵管因素21例，卵泡發育不良因素10例，子宮內膜或其他子宮因素15例，男方精子因素8例，不明原因6例。所有患者進行試管嬰兒治療前3個月內均無服用性激素史，無吸煙、飲酒等不良嗜好，身體健康。

1.2 方法 所有患者均行試管嬰兒常規GnRHα+FSH+HCG長方案周期治療。

1.2.1 基礎性激素的測定 自然月經周期第3天抽肘靜脈血3 ml，室溫下分離血清并置于-20℃保存，采用放射免疫法測定基礎促卵泡素(FSH)、雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)水平。

1.2.2 經陰道B超檢查方法 采用EuB-420型陰道B超檢測周期中的子宮內膜及卵巢功能的變化。在試管嬰兒周期中月經第3天測量竇狀卵泡總數(2～10 mm)、卵巢最大平面的平均直徑(即為最大縱徑和橫徑的平均值，簡稱卵巢直徑)、子宮內膜厚度，HCG注射日測量成熟卵泡總數(卵泡平均直徑≥17 mm)、卵巢直徑、子宮內膜厚度，取卵日測量獲得的成熟卵子數目和子宮內膜厚度。

1.3 結果判斷標準 基礎FSH是指月經第2～3天血清FSH的水平?；AFSH＞15IU/l，或基礎E2＞80ng/l，或基礎FSH/LH＞3.6［2-3］，符合上述標準之一者為卵巢儲備功能降低，不符合上述任一標準者為卵巢儲備功能正常。子宮內膜厚度是指測量內膜基底層與肌層交界處前壁到后壁之間的最大距離。內膜類型分為3型，即A、B、C型［4］。A型:典型三線型或多層子宮內膜，外層和中央為強回聲線。外層與子宮腔中線之間為低回聲區或暗區;B型:內膜線呈均勻的中等強度回聲，子宮腔強回聲中線斷續不清;C型:宮腔呈均質強回聲，無子宮中線回聲。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.0統計學軟件包，采用χ2檢驗與t檢驗，以α=0.05為檢驗標準。

表1 陰道B超監測子宮內膜形態與妊娠率關系(±s)

表1 陰道B超監測子宮內膜形態與妊娠率關系(±s)

注:HCG注射日的子宮內膜厚度8～14 mm的臨床妊娠率明顯高于內膜厚度＜8 mm、＞14 mm的患者，而取卵日的A型內膜類型與臨床妊娠密切相關

HCG 注射日 取卵日子宮內膜類型A B C A B C妊娠組 28 10 2 32 6 2非妊娠組 12 6 2 8 10 2 χ20.825 9.825子宮內膜厚度 ＜8 mm 8～14 mm＞14 mm＜8 mm8～14 mm＞14 mm 20.200 5.299妊娠組 10 28 2 3 32 5非妊娠組 6 10 4 6 12 2 χ2

2 結果

2.1 陰道B超監測子宮內膜形態與妊娠率關系 以試管嬰兒妊娠結局將60例患者分為2組:妊娠組40例，非妊娠組20例。60例患者的子宮內膜監測結果為在卵泡早期子宮內膜均為一條強回聲線，其周圍可見聲暈，而在HCG注射日或取卵日妊娠組與非妊娠組子宮內膜呈不同類型，厚度不同，故其試管嬰兒妊娠成功率也不同。其中妊娠組內膜呈A型，厚度在8～14 mm間者，試管嬰兒妊娠成功率較高。見表1。

2.2 基礎性激素檢測結果 1項不正常者22例(FSH異常者8例，FSH/LH異常者8例，E2異常者6例)，2項不正常者11例(FSH及FSH/LH異常者5例，E2及FSH/LH異常者3例，FSH及E2異常3例)，3項不正常者4例，按上述標準判定，卵巢儲備功能正常36例，卵巢儲備功能下降24例。

2.3 經陰道B超檢測指標與卵巢儲備功能的關系 卵巢儲備功能正常組和下降組患者周期第3天的竇狀卵泡數、HCG注射日成熟卵泡總數、卵巢直徑及取卵日獲卵數均有顯著性差異(P＜0.05)，而周期第3天的卵巢直徑無顯著性差異(P＞0.05)。而卵巢儲備功能正常組獲卵數多，其周期妊娠率高。見表2。

表2 經陰道B超檢測指標與卵泡發育、卵巢儲備功能的關系

3 討論

目前的研究普遍認為試管嬰兒的妊娠成功率與子宮內膜的形態及卵巢功能密切相關，而子宮內膜及卵巢功能的監測在臨床上存在許多困難。陰道B超作為一種簡便易行、無創性的監測手段，在試管嬰兒治療周期中發揮著越來越重要的作用。陰道B超在試管嬰兒中其主要用于監測子宮內膜的發育，卵泡的發育及卵巢儲備功能的評價等。

3.1 陰道B超監測子宮內膜形態與妊娠率關系 子宮內膜的功能有行經、生殖、屏障、排泄及內分泌的功能。在試管嬰兒周期胚胎植入過程中，胚胎與子宮內膜雙方都必須同時達到同步化，即子宮內膜發生蛻膜反應，而胚胎此時發育至胚泡期，透明帶脫落，則子宮內膜才容許胚胎著床。子宮內膜厚度和類型隨月經周期而改變。正常月經周期中，卵泡期子宮內膜在雌激素的作用下逐日增厚，且與雌激素的水平呈正相關，黃體期子宮內膜厚度幾乎無變化。在試管嬰兒周期中，卵巢內多個卵泡同時發育并排卵，排卵前雌激素水平明顯升高，但內膜并不隨雌激素升高而增厚。有研究表明，試管嬰兒周期中注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)日子宮內膜為7～14 mm時，周期妊娠率較高。小于7 mm時無妊娠發生，大于14 mm周期妊娠率顯著降低，流產率升高［5］。多項研究表明取卵日或HCG注射日，A型子宮內膜為最佳狀態，B型有較低妊娠率，C型幾乎無1例妊娠［6］。而 Shamrara等［7］發現取卵日子宮內膜類型比HCG注射日更能代表子宮內膜對胚胎的容受狀態。在陰道超聲子宮內膜顯像中，強回聲區所占整個子宮內膜回聲的比例越高，妊娠率越低。本研究中，子宮內膜厚度＜8 mm無臨床妊娠出現，40例妊娠組患者中在HCG注射日內膜厚度8～14 mm的有28例(70%)，20例非妊娠患者內膜厚度8～14 mm的有10例(50%)，二者差異有顯著性意義(P＜0.05)。結果表明，子宮內膜厚度8～14 mm更利于胚胎著床，其臨床妊娠率明顯高于內膜厚度＜8 mm和＞14 mm的患者。因此內膜厚度8～14 mm對于臨床妊娠有預測意義。本研究還探討了HCG注射日及取卵日的內膜類型與試管嬰兒周期妊娠成功率的關系，HCG注射日妊娠組的A型內膜28例，B型內膜10例，C型內膜2例，而非妊娠組A型內膜為12例，B型為6例，C型為2例。取卵日 A型內膜的妊娠率最高(80%)，C型內膜最低(5%)，B型內膜妊娠率為15%。結果表明HCG注射日的內膜類型與成功率無關，而取卵日的內膜類型與妊娠成功率密切相關。取卵日的A型內膜對臨床妊娠具有預測意義。

3.2 陰道B超監測卵泡發育 卵泡的發育與成熟，是不孕癥婦女受孕的基本條件。陰道超聲監測卵泡發育直觀、準確。成熟卵泡B超圖像特征:為圓形或橢圓形的囊狀暗區，張力高，邊界清，壁薄，直徑達到或超過17 mm，并逐漸移向卵巢表面。試管嬰兒周期前，基礎竇狀卵泡數與平均卵巢直徑呈線性正相關，二者均與獲卵數、基礎FSH水平、LH峰值呈線性正相關，當基礎竇狀卵泡數≤10或平均卵巢直徑＜2 mm時，取消此周期的概率增大，此二者可用于試管嬰兒周期前對患者的評價［8］。當竇狀卵泡數增多時周期妊娠率有增高的趨勢，故可用來預測卵巢的反應及妊娠結局。

3.3 陰道B超監測與卵巢儲備功能的關系 卵巢儲備功能是由卵巢內存留卵泡數量和質量決定的。隨著年齡增長，卵巢產生卵子的能力減弱，卵母細胞質量下降，導致生育能力下降，稱為卵巢儲備功能降低?；AFSH、E2、FSH/LH與卵巢儲備功能的關系已得到大家的公認，Martin等［9］認為基礎FSH＞15IU/l的患者卵巢儲備功能明顯下降，試管嬰兒的妊娠率也明顯降低。試管嬰兒治療周期中，周期第3日FSH與LH的比值 ＞3.6和(或)FSH＞15IU/l的患者經 GnRHα+FSH+HCG促排卵后卵泡發育差(獲卵數少)、卵的質量低(移植率、妊娠率低)，FSH/LH的高比值可作為卵巢反應差的早期生物指標。在促排卵的過程中，會因卵巢反應低或無反應而使周期取消率上升，臨床妊娠率下降。經陰道B超檢查卵巢形態對試管嬰兒周期中卵巢儲備功能的評估預測價值日益受到重視。研究發現，隨著年齡增長和基礎FSH水平升高，竇狀卵泡的數量在減少，從而使卵巢儲備力下降［10］。本研究結果亦提示，竇狀卵泡數目減少反映了卵巢的儲備力下降。Frattarelli等［11］提出以卵巢最大平面的平均直徑代替卵巢體積的測量更簡便有效。本研究只探討了卵巢儲備功能正常和卵巢儲備功能降低患者的月經第3天和HCG注射日卵巢最大平面的平均直徑的關系，結果表明，月經第3天的卵巢直徑和卵巢儲備功能無關，而HCG注射日卵巢直徑和卵巢儲備功能有關。卵巢儲備功能下降者HCG注射日的成熟卵泡數目明顯少于卵巢儲備功能正常者，HCG注射日的成熟卵泡數目可以作為一個評估卵巢儲備功能的指標。本研究結果還表明，在試管嬰兒周期中，經陰道B超監測獲得成熟卵泡數目也可用于評估卵巢的儲備功能，即獲卵數越多反映卵巢儲備力好，周期妊娠率越高。

因此，陰道B超作為監測手段，在試管嬰兒周期中具有重要的作用，可以通過監測子宮內膜形態、卵泡發育及評價卵巢儲備功能來預測臨床妊娠結局，對試管嬰兒的周期治療具有重要監測價值。

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450052 鄭州大學第一附屬醫院婦產科