胎盤早剝65例臨床分析

趙立新 李巖立

胎盤早剝65例臨床分析

趙立新 李巖立

目的總結分析胎盤早剝的臨床結果和治療經驗體會。方法回顧性分析我院1970～2009年分娩總數27125例，發生胎盤早剝65例，發生率為0.24%，遠低于國內外報道的0.46% ～1.03%，產后出血率為27.69%，剖宮產率為46.15%，遠高于我院同期的一般發生率，其中合并妊娠高血壓綜合征30例，占46.15%。結果本組無孕產婦死亡。圍產兒死亡率為24.62%，早產組12例，足月組中除2例畸形者死亡外，其余均存活。新生兒窒息率9.07%，子宮卒中率為6.15%。期待療法30例，無死產和新生兒死亡，新生兒窒息率4.62%，剖宮產率為16.2%。結論除典型早剝癥狀腹痛伴陰道流血外，無原因的胎心異常伴產兆、無原因的早產、高張子宮、胎盤后液性暗區，亦應想到本征。期待療法適于胎齡小、無急性癥狀的病例，可降低圍產兒死亡率和剖宮產率。

胎盤早期剝離;妊娠;剖宮產

胎盤早剝是危及母兒生命的產科急癥。圍產兒死亡率高達20% ～35%［1，2］。母親死亡率近代雖明顯下降，但剖宮產率高達46.15，其并發癥DIC、腎衰、嚴重出血仍威脅著母親的生命［3］。本文對1970～2009年根據癥狀、體征、胎盤肉眼檢查及超聲檢查證實的胎盤65例，作回顧分析如下。

1 臨床資料

1.1 發生率 我院1970年到2009年分娩總數27125例，發生胎盤早剝65例，發生率為0.24%。

1.2 年齡及胎次 最小19歲，最大42歲，以21～29歲為最多，占80.15%。初產婦45例，占89.22%;經產婦 3例，占4.62%。

1.3 孕周 孕8～27周6例，占9.07%;28～36周18例，占27.69%;37～41周38例，占58.46%;42周3例，占4.62%。

1.4 癥狀與體征 主要為貧血貌、陰道流血、胎心消失(表1)

表1 65例胎盤早剝的癥狀與體征(例，%)

1.5 出血量 平均失血量382.63 ml，其中≥400 ml 19例，占29.07%;≥1000 ml 9例，占13.85%。失血性休克5例，占7.69%。輸血9例，占13.85%。

1.6 超聲檢查 B超顯示胎盤后有小片狀液性暗區6例，均在37周前發現，其中4例發現于23～33周。

1.7 發病誘因 有記錄者8例，分別為跌交、仰臥、性生活、外倒轉術、重體力勞動、半臥位看電視等。

1.8 產后胎盤檢查 胎盤全部剝離3例，占4.62%;剝離1/2者4例，占6.15%;剝離2/3者6例，點9.07%;剝離1/3者19例，占29.08%;剝離1/3～1/4范圍共33例，占50.76%。在42例有臍帶長度記錄者中，19例小于40 cm，占29.08%。

1.9 處理方式 ①終止妊娠:自然分娩，用于胎心好、產婦出血少、已臨產者;或胎心不好、出血多而很快自然分娩者。手術產:剖宮產用于胎心率慢或母親出血多的活胎、短期內又不能娩出者，共30例，占46.15%。產鉗或負壓吸引助產，用于胎心不好、宮口開全、先露較低者，有3例。臀牽引或頭皮牽引，用于死胎或胎兒較小難以存活者，有2例。②期待療法:主要是觀察或安胎。用于胎齡小無急性早剝征象者，或疑為先兆早產者。期待期嚴密觀察胎心、陰道有無出血及出血量、子宮體征、B超隨訪、尿E3測定，同時作好隨時剖宮產的準備;合并IUGR者給營養液。對小于孕36周的先兆早產者給安胎治療，并酌情給促胎肺成熟藥。期待者共30例。

1.10 合并癥及病死率 本組無孕產婦死亡。圍產兒死亡16例。其中死胎9例，死產5例，新生兒死亡2例，圍產兒死亡率為24.62%，較國內報道為低。子宮卒中5例全部為初產婦，合并妊高征4例，胎兒死亡4例。宮內積血及血塊最少 150 ml，最多達 800 ml，總失血最少 460 ml，最多 1200 ml，平均780 ml。合并低纖維蛋白原血癥及血小板＜100*10/L者2例。

2 討論

2.1 胎盤早剝的危害性 胎盤早剝的發生率，本組為0.24%，雖遠低于國內外報道的0.46% ～1.03%，但其危害性極大［1，3］。本組雖無孕產婦死亡，產后出血率為27.69%，剖宮產率為46.15%，遠高于我院同期的一般發生率。對胎兒的危害性極大，圍產兒死亡率達24.62%，約為同期的16倍。因此，對于本病的防治極為重要。

2.2 病因 胎盤早剝的真正機理尚未闡明，可能與下列因素有關。①妊高癥及慢性高血壓為本病主要誘因，國內報導并發率45.1% ～69%，本資料為46.15%。Pritchard［4］認為妊娠期底蛻膜層的螺旋小動脈發生急性動脈粥樣硬化引起遠端毛細血管缺血壞死，以致破裂出血，血液流到底蛻膜層形成血腫，導致胎盤與子宮壁剝離;②外傷亦為發病誘因，如跌交、仰臥、性生活、外倒轉術、重體力勞動、半臥位看電視等。本組9例，占13.85%。③羊膜腔穿刺:胎盤早剝多發生在妊娠20～24周以后。近年來由于開展宮內診斷或中孕引產而廣泛應用羊膜腔穿刺術。此術引起的胎盤早剝不乏報道。

2.3 診斷 胎盤早剝的典型病狀，陰道出血和腹痛，并不多見，本組陰道出血兼有腹痛者僅9例，占13.85%，故產前診斷率很低。從本組病例看，下列幾點可以提示胎盤早剝:①無原因的胎心異常。主要是胎心減慢，＜120次/min，少數＞160次/min，同時有見紅、宮縮、破膜等，占61.54%;②無原因的早產，占49.08%。這可能與胎盤早剝累及邊沿部，剝奪了羊膜與絨毛膜的營養，繼而使蛻膜壞死，激活前列腺素，導致破膜、子宮收縮有關［5］。高張子宮，占38.64%。即使無可見的出血，亦應想到本病，特別是伴有胎心減慢，更應考慮胎盤早剝。③B超檢查顯示胎盤后有液性暗區，檢查6例，5例根據此點得出早期診斷，其中3例臨床無癥狀，B超檢查時發現，但不能完全根據B超檢查情況確定診斷。

2.4 處理

2.4.1 處理原則 我們認為除了積極防治休克及凝血功能障礙外，盡早結束分娩應放在同等重要地位。其分娩方式的選擇，我們認為凡經產婦，癥狀輕、宮口松弛或已開大，經人工破膜，靜滴催產素，產程進展正常者可從陰道分娩。目前初產婦居多，總產程有別于經產婦，等待時間長，勢必增加出血量。因此初產婦胎盤早剝時，出血多、癥狀體癥典型、短期內未能娩出者，宜迅速行剖宮產術。本文剖宮產30例，占46.15%。手術指征除胎兒宮內窘迫4例、頭盆不稱1例外，其余20例均為產前持續或大量出血，為預防發生嚴重休克而手術。可見對胎盤早剝患者行剖宮產術，主要以發生嚴重之失血性休克為其適應征，絕大部分病例并非因為頭盆不稱［6］。我們認為及時剖宮產及時結束分娩，還可以避免發生凝血功能障礙，腎功能不全等嚴重并發癥。

2.4.2 期待療法 從本組資料看，對某些癥例似可采取短期期待療法，不一定立即終止妊娠。其適應征是母親出血不多、胎兒情況良好的非急診病例。期待的目的是爭取陰道分娩的機會，增加早產兒孕齡，減少早產兒死亡率。期待期間，密切監護胎心，定期尿E3和B超檢查等;觀察母親出血量，如宮高、張力、陰道出血的正確估計、血紅蛋白測定，必要時檢查凝血機制。對＞36周的病例，若以臨產，可等待自然分娩;對＜36周的先兆流產，給予安胎治療，酌情給地塞米松等促胎肺成熟藥。如為IUGR，給營養液，助胎兒成長。觀察期間如出血增多，或胎心不好，則隨時終止妊娠，或剖宮產，或產鉗、負壓吸引助產。本組有28例屬期待療法，剖宮率為16.67%(4/28)，蒼白窒息10.00%(2/28)，無死產及新生兒死亡。

2.5 預防 胎盤早剝與妊高征有明顯關系，已為很多作者證實。本組胎盤早剝合并妊高癥者達46.15%。亦說明此點。我院胎盤早剝的發生率，較一般報道為低。在發病誘因中，跌交、仰臥、性生活、外倒轉術、重體力勞動、半臥位看電視等也可導致本病，本組有4例由此引起。其中1例于性生活后發生，1例于半臥位看電視時發生，均應引起注意。胎膜早破亦與本病有關，本組有2例胎膜早破，為0.31%，雖遠低于國內外報道的0.46～1.03%，但危害性極大。本組雖無孕產婦死亡，產后出血率為27.69%，剖宮產率為46.15%，遠高于我院同期的一般發生率。對胎兒危害性極大，圍產兒死亡率達24.62%，約為同期的16倍。因此，對于本病的防治極為重要。本組有臍帶長度記錄的42例，其中19例＜40 cm，達29.08%，提示本病的發生與臍帶過短有一定的關系。因此預防胎盤早剝的措施可考慮以下幾點:①加強妊高癥的防治;②妊娠中晚期避免長時間仰臥、避免半臥位看電視;③妊娠晚期避免性生活;④防止胎膜早破;⑤用多普勒超聲預測臍帶繞頸以及臍動脈血流檢查，以早期發現臍帶相對過短病例，防止因臍帶過短而引起的胎盤早剝。

［1］Lowe TW，et al.Placental abruption.Clin Obstet Gynecol，1990，33:406.

［2］焦書竹.胎盤早期剝離.婦產科學.第三版.北京:人民出版社，1990:125-130.

［3］Abdella TN，et al.Relationship of hyperten sive disease to abruptio placen-tae.Obstet Gynecol，1984，63:365.

［4］王淑珍，等.實用婦產科學.第一版.北京:人民出版社，1987:242.

［5］Harris BA，et al.Peripheral separation:apossible relationship to premature.Labour.Obstet Gynecol，1985，66:774.

［6］劉忠唐.有關正常胎盤早剝診斷與處理上的幾個問題.中華婦產科雜志，1964，10:117.

［7］Sholl JS.Abruptio placentae clinical management in nonacute case.Am J Obstet Gynecol，1987，156:40.

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