自我管理教育對維持性血液透析病人依從性的影響

劉麗 矯健梅 安麗偉 胡東濱

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院血液透析室,黑龍江哈爾濱150086)

維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis,MHD)是終末期腎衰竭(End Stage Renal Disease,ESRD)患者的重要腎臟替代療法之一[1],其治療質量在很大程度上取決于患者的依從性。依從性是指患者求醫后其行為與臨床醫囑的符合程度,包括服藥、定期門診復查及改變不良生活方式等[2],不遵醫囑用藥、不良的生活方式、不規律透析對維持性血液透析(MHD)患者的轉歸及預后有著重要的影響,而提高患者依從性不僅需要護理人員的有效干預,還應該增強患者對疾病的認知度,捉高其自我管理能力。為提高病人的依從性及生活質量,本研究對78例MHD病人進行了自我管理教育,取得良好效果,現報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2008年10月～2009年12月在我科初次行血液透析并長期維持的病人78例,均符合WHO慢性腎衰竭(尿毒癥期)診斷標準[3],且有血液透析指征。其中男32例,女46例,年齡21～64歲,平均38±5.0歲;文化程度:大學17例,大專26例,高中 23例,初中及以下12例;原發病:慢性腎小球腎炎33例,高血壓腎病15例,糖尿病腎病17例,多囊腎5例,痛風性腎臟損害8例。病程9～52個月,平均(29±6.0)月,每周透析 2～3次,每次4 h。

1.2 方法

1.2.1 自我管理教育方式 建立健康檔案,詳細了解患者的個性特征,生活方式,自我管理現狀,病情現狀,記錄病人的姓名、性別、地址、聯系電話。開展多種形式的自我管理教育活動:包括集體教育活動、隨機性教育、示范性教育、小組討論、個別指導和健康知識宣傳冊。集體教育活動:由醫生、護士進行透析相關知識專題講座,向患者說明自我管理的概念、目的及自我管理在疾病康復中的作用;在血液透析過程中出現的問題進行隨機性教育,如體重增加太多,因脫水量多而引起低血壓則對病人進行控制體重的針對性教育;示范性教育是教給病人操作技能,如內瘺通暢的監測、穿刺處的壓迫止血等;小組討論主要圍繞有相同問題的一組病人進行,讓自我管理做的比較好的患者介紹以往的經驗及教訓及如何戰勝疾病的心得體會等;個別指導在門診和電話隨訪中進行,隨訪時評估病人的健康狀況,病人的現存問題并及時給予相應指導和再教育,教育時間為6個月,向患者發放透析健康知識宣傳冊,內容包括:血液透析基礎知識、飲食指導、運動知識、內瘺護理相關知識。

1.2.2 自我管理教育內容 內容涉及疾病的相關知識和處理問題技巧的兩大部分:(1)疾病的相關知識方面包括血液透析的原理、流程、透析中身體不適的癥狀、透析充分性、干體重的概念等相關知識、監測體重、血壓、出入量平衡方法、飲食營養、水鹽控制、藥物治療的原理、服藥方法、血管通路的保護、運動的作用及運動量、預防各種并發癥的知識等;(2)解決問題的技巧方面包括目標的設置和行動計劃的設置,發生低血壓的應對辦法,提高用藥依從性和減少藥物的不良反應,要求患者在透析間歇期每日定時測量體重、血壓,使用有刻度的水杯有計劃地飲水,記錄每次食物名稱與量,正確測量出入量,讓患者充分認識到水鈉潴留的危害性,告訴患者少喝水的方法如含化冰塊,水中加薄荷葉等,掌握規律運動療法的具體方法及注意事項,如鼓勵病人除了做家務活動以外,可進行有氧運動如散步、慢跑、打太極拳、上下樓梯等,有效利用各種醫療資源(如透析手冊、電話咨詢等)以及與醫護人員有效溝通的方法。

1.3 評價方法

1.3.1 干預前、干預6個月分別采用自行設計的問卷進行透析相關知識及依從性的調查,透析相關知識包括6項,每項3個選擇,了解記 2分,少量了解記1分,不了解記0分。自我管理能力包括6項,每項3個選擇,了解且做到記2分,了解但未做到記1分,不了解且未做到記0分。內容包括是否按時透析(能按照透析方案嚴格執行透析次數和時間)、合理飲食及限水(營養狀況明顯改善,入水量=排出量加不顯性丟水量500 ml/d)之和)、內瘺護理正確(內瘺使用時血流量達到200～250 ml/min,穿刺部位無硬結、血管雜音明顯)、遵醫囑服藥(能自行按時按量服藥)、規律運動(進行規律的有氧運動,如輕松散步每天至少30 min)、體質量控制(兩次透析期間體質量增長不超過原體質量5%為控制良好)。

1.3.2 記錄并分析患者透析前后體重量(上次透析后體重的增加量)、血壓、超濾量等情況。每次透析時體重增加在干體重的5%以內為水鈉控制依從性好,大于5%為水鈉控制依從性差。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.0軟件處理數據,計數資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗。

2 結果(表1～3)

表1 干預前后患者對血液透析相關知識的掌握狀況比較(n)

表2 干預前后患者自我管理能力的比較(n)

表3 干預前后維持性血透患者平均血壓、體重量、超濾量比較(±s)

表3 干預前后維持性血透患者平均血壓、體重量、超濾量比較(±s)

平均體重(kg) 血透前平均血壓(mmHg)收縮壓 舒張壓 平均超濾量(L)干預前 63.47±2.02 162.90±20.11 84.09±13.96 3.27±2.16干預后 65.76±0.97 143.82±15.71 76.58±12.80 2.11±0.53 t 6.38 -4.67 -4.31 -3.25 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 自我管理教育提高了患者自我保健意識和對透析相關知識的認知 隨著透析時間的延長,透析本身也不能滿意地控制有關尿毒癥癥狀的所有參數,對于透析病人來說,生活方式的改變、行為的調整、對疾病的有效自我管理,成為影響治療效果的主要因素,幫助血液透析病人認識到自我保健在維持健康中的重要性以及讓病人掌握保健知識、建立良好的生活方式、行為方式、實施有效自我管理教育勢在必行。表1結果顯示干預后患者對透析基礎知識、飲食知識、生活護理、急診就診途徑、預防各種并發癥知識的了解有了明顯提高,于預前后比較差異有顯著意義(P＜0.05),說明通過自我管理教育,患者學習和掌握了疾病的相關知識,提高了自我管理能力和正確對待疾病的態度,培養了合理的飲食和健康的生活方式,從而達到了控制疾病的目的。

3.2 自我管理教育提高了MHD病人對治療的依從性 自我管理教育是國內外用于慢性疾病管理的有效方式之一,其核心理念是強調患者在慢性疾病中的中心作用,提高患者的自我管理能力。較低的自我管理行為依從性會帶來嚴重后果,不但會降低透析患者的生活質量,還會降低透析的有效性,使透析時間延長,并發癥增多。表2結果顯示患者接受自我管理教育后,規律透析、合理飲食限水、內瘺護理正確、干體重控制情況、遵醫用藥顯著優于干預前,差異有顯著意義(P＜0.05,P＜0.01)。表3結果顯示干預后患者血壓、體重量、超濾量指標降低,差異有顯著意義(P均＜0.05),說明通過對病人自我管理行為的干預,糾正了患者不健康的飲食習慣,幫助患者調整了心理狀況,提高了患者的自我控制能力,使病人體重相對保持接近干體重水平,內環境改變相對減少,透析間期體重增加值降低,提高了病人對治療方案的依從性,從而減少相關并發癥的發生,提高了患者的生活質量。

[1]陳透美.實用腎臟病學[M].北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社,1995:472.

[2]周瑾,王仲迪.老年糖尿病用藥依從性差的原因及對策研究[J].護士進修雜志,2007,17(1):12-14.

[3]李改煥.內科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2002:170-171.