應用Engel模式審視住院患者失眠發生因素的研究進展

王麗娜 趙岳 周郁秋

(哈爾濱醫科大學附屬第五醫院,黑龍江哈爾濱150000)

住院患者作為特定人群,為保證及促進疾病好轉與機體康復,充足而有效的睡眠極為重要。流行病學研究顯示,住院患者中睡眠紊亂發生率達50%左右[1]。住院患者睡眠問題的相關主訴表現為:夜間睡眠中斷、不自主睡眠、打鼾、疲乏、入睡及睡眠維持困難(47.7%)[2]。失眠與多種軀體疾病呈線性關系,有4種或更多種內科疾病的老年患者比只有一種疾病的個體失眠發生比例更高[3]。因此,對于住院患者伴發的失眠問題,應引起廣大醫務工作者足夠重視。鑒于住院這一特殊背景,對住院患者進行睡眠干預前,首先應明確影響住院患者失眠發生的相關因素。Engel模式認為,疾病的發生、發展及轉歸與生物、心理、社會因素密切相關。筆者以Engel模式為指導,對影響住院患者失眠發生的相關因素加以綜述,以期為護理工作者在住院患者睡眠心理護理實踐過程中明確睡眠護理的評估內容,為指導睡眠護理的實施活動及建立睡眠護理的評價體系提供理論依據,現綜述如下。

1 生物學因素

1.1 生理性因素 與睡眠關系較為密切的生理學因素為年齡及性別。睡眠在年齡因素上的反映主要體現在睡眠時間維度上。由于生理功能的改變,睡眠時間會隨年齡的增加而減少。個體進入老年期,一般每天只需睡6～7 h即可[4]。但也有學者認為,隨著年齡增高,老年人睡眠的質和量雖然下降,但對睡眠的需求并沒有因此而減少,只是睡眠的生理節律發生改變,睡眠能力有所降低。雖然臥床時間延長,但覺醒次數增多,白天經常有意識打盹,以補充晚上的睡眠不足,總的睡眠時間不變[5]。然而,Campbell等[6]對一組中年人及一組老年人進行睡眠質量及年齡相關性的研究,結果發現睡眠質量在無睡眠障礙的中年人及老年人中并無差異,從而認為睡眠與年齡的相關性有限。關于性別對睡眠質量的影響國內外報道情況較為一致,即女性患者的睡眠質量普遍低于同年齡段男性,老年女性失眠發生率較高。由此可見,老年人及女性是住院失眠發生的高危人群,應做好住院后的早期預防工作。

1.2 病理性因素 病理性因素對睡眠的影響主要表現為軀體疾病的種類、數量、病程及治療藥物等因素。研究表明有6種疾病對睡眠質量有顯著性影響,按影響程度從大到小的順序排列依次為:冠心病、關節炎或風濕病、青光眼或白內障、精神病、泌尿道疾病和肺氣腫或慢性支氣管炎[7]。疾病的限制性治療及自身的軀體癥狀都會對睡眠過程產生不良影響。研究發現,某些治療軀體疾病的藥物對睡眠也會產生影響,包括心血管藥物,如利血平、可樂定、β受體阻滯劑等;激素類藥物,如類固醇;抗癌藥物;茶堿等。老年人服用催眠藥的比例較高,占10%～27%,且長期服用者占多數[8]。長期應用鎮靜催眠藥、酒精等精神興奮性物質可引起藥源性失眠[9],因此,一些患者在入院前就已存在長期的失眠問題。

1.3 醫源性因素 主要指與醫院相關的環境因素,包括睡眠環境及治療環境等。患者睡眠中的安全性、舒適性依賴于病室環境。老年人習慣于相對固定的安靜環境,入院后短期內對醫院環境很難適應,這種不適應也可以成為對睡眠環境不安的因素,從入院到第3天患者不習慣感最強[10]。另外,住院病床配套物品不舒適也會影響住院患者的睡眠質量,如床或枕頭的高度不適,病室內燈光、氣味等;特別是噪聲,諸如其他患者及陪護人員的說話聲、腳步聲、打鼾、病床信號燈的鈴聲、開關門聲、廁所沖水聲、院外噪聲等,這些不良刺激都會嚴重影響住院患者的睡眠質量。還有的患者主訴護士夜間常規查房干擾其睡眠。因此,如何在保證護理工作質量的前提下做到不干擾患者的睡眠是一個值得探討的問題。

2 心理因素

心理學認為,失眠是心因性疾病,是由明顯的心理、社會因素引起,人是一個有機的整體,故其受生理、心理和社會因素的影響,而且經常是生理、心理及社會因素交互作用的結果。

2.1 失眠與個體睡眠認知的關系 認知心理學理論認為,認知過程是情緒與行為的決定因素,當處于應激狀態時,個體容易出現極端、絕對、單向的判斷并產生錯誤的認知,繼而出現不良情緒及行為反應。因此,認知行為治療的目標就是尋找導致不良情緒及行為的認知性根源并加以糾正。睡眠認知心理是指人們對睡眠的理解、看法及觀念。大量研究表明,失眠患者對睡眠存在某種程度的睡眠認知障礙,失眠患者的睡眠主觀體驗與多導睡眠圖、肌電圖等客觀記錄存在較大差別[11]。在失眠患者中普遍存在缺乏睡眠的主觀感受,將其多導睡眠圖結果與正常人比較,患者睡眠潛伏期延長,實際睡眠時間減少,睡眠效率低,但這些參數變化程度與患者所述的嚴重程度不符。可以認定,失眠患者不但存在睡眠質量問題,且有明顯對睡眠主、客觀評估不一致的特點,易過分估計自己的失眠。有些患者對睡眠存在不合理的信念,過分夸張失眠的后果,包括對身體健康,對白天生理及心理功能方面的影響,認為失眠會對身體帶來實質性的傷害等。失眠患者的這些反常行為易興奮神經系統,最終導致入睡時間延長[12]。

2.2 失眠與人格的關系 人格—健康關系理論的提出為人們研究睡眠健康打開了思路,各種人格睡眠問題的研究成果相繼出現。從失眠患者(尤其是原發性失眠)的大量人格分析研究顯示,失眠患者具有高度一致的個性心理特征。明尼蘇達多項人格心理測試量表(MMPI)測定結果表明,失眠患者在MMPI上體現的人格特征傾向于抑郁、神經衰弱、癔癥性格,對外界壓力是內化,不是外傾或發泄[13]。而艾森克人格問卷(EPQ)測量研究顯示,與常模相比,失眠患者的E(外內向)分較低,N(神經質)分和L(掩飾)分較高,E分與失眠患者的焦慮、抑郁情緒呈顯著負相關,N分與失眠患者的負性情緒呈顯著正相關,提示失眠患者人格特點具有內傾性、不穩定性和較強的掩飾性[14]。總結以往文獻,人格特征多為失眠癥的一個心理研究熱點,對于軀體疾病住院失眠患者(繼發性失眠)來說,該類人群是否同樣具備了一定的人格基礎,這將有待于進一步的探討與分析。

2.3 失眠與負性情緒的關系 失眠與情緒的相關性,無論是臨床或是基于人群的研究中均已被證實,而且失眠與焦慮抑郁的關系是雙向的。兩者互為因果、互相促進并彼此維持,但失眠及焦慮抑郁情緒的因果關系卻很難分清。國外文獻報告失眠患者共病抑郁障礙的發生率為31%～47%[15],國內報道的數據高達52.8%[16]。此外,有研究對失眠患者共病焦慮、抑郁的相關因素做了單因素和Logistic回歸分析,結果提示以下因素為預測失眠患者共病情緒障礙的獨立危險因子[17]:(1)總睡眠時間短為失眠患者共病焦慮、抑郁最顯著的預示因素;(2)女性為失眠及抑郁的危險因素;(3)生活不規律;(4)經濟狀況差。也有研究表明老年、不良的婚姻狀況均與失眠、抑郁有關。綜上所述,焦慮、抑郁情緒與失眠有密切關系,它們不僅是同一病機在不同發展階段的兩個方面,是異病同因,可互相轉變,現代醫學已證實失眠患者可轉變為焦慮、抑郁障礙。所以,治療失眠時必需考慮焦慮、抑郁等情緒因素。

2.4 失眠與應對方式及社會支持的關系 在對心理社會刺激致病的調節因素中,最受重視的是社會支持、應對方式。失眠的慢性化是失眠得以持續的長期因素,除客觀環境因素外,很重要的一點是心理社會因素。失眠患者出現的夜間情緒焦慮,間接地反映了患者的一種應對方式,它可能比人格因素更直接影響睡眠[18]。相關分析研究的結果表明:失眠患者的不成熟防御機制與睡眠效率、匹茲堡睡眠質量指數總分呈正相關[19]。應對方式及社會支持在生活事件與心理健康中的中介作用已被國內外的多數研究所證實。Andrews[20]研究顯示,個體在高應激狀態下,如果缺乏良好的應對方式及有效的社會支持,心理損害的危險度可達43%,為普通人群危險度的2倍以上。孫陽等[21]應用肖水源編制的社會支持評定量表(SSRS)分別對老年失眠患者及正常人進行了社會支持量表測評,結果發現失眠組社會支持總分、客觀支持和對支持利用度評分均顯著低于正常對照組。可見,在遇到各種生活事件時,失眠患者往往缺乏積極應對的習慣,因而容易產生焦慮、抑郁等多種心理問題,進而影響睡眠。從以往的文獻報告分析,應對方式作為心理變量,其對睡眠的影響是直接發揮作用,還是憑借某些其他的心理媒介,這一深層機制需要進一步探討。

3 社會學因素

社會因素對睡眠的影響包括生活事件,如學習、工作、生活及人際關系緊張等給個體造成心理上的壓力,如果壓力不能得到良好的緩解,就會引起個體的不良情緒反應,進而引起包括睡眠障礙在內的各種適應性障礙。老年住院患者由于經濟來源減少,尤其是就醫費用的增加給老年人造成了很大的壓力,成為影響老年患者睡眠質量的直接原因。研究發現老年人的生活自理能力是否受限會影響到睡眠質量[22]。繼續工作、有業余愛好、婚姻狀況正常、參加體育鍛煉和社會活動等有益于個體睡眠質量的提高。獲得較高的社會支持度、對生活滿意度高的個體其睡眠質量較高。孤獨感較強的個體睡眠質量較差,文化程度低的個體比文化程度高者睡眠質量差。住院患者的社會學因素是否隨自身及外界環境的改變呈現某些特征性的變化,這些變化對住院患者失眠的發生是否具備了一定的預測作用,還有待于深入分析。

綜上所述,依據Engel模式,影響住院患者失眠發生的因素如下(圖1)。

圖1 住院患者失眠發生因素

4 小結

從目前臨床研究報道的結果分析,影響住院患者睡眠質量因素的調查研究較多,調查因素多集中在三組變量:一是對住院患者睡眠狀況的人口學特征的研究;二是臨床病理特征對睡眠質量的相關性分析;最后是對影響睡眠質量的心理社會因素的研究。這些研究都在一定程度上揭示了住院患者的睡眠質量與其影響因素的關系,并通過回歸分析,確定了預測睡眠質量的相關變量,但少有研究將探索視角放在把多個實際發揮影響作用的變量同時納入影響體系、分析變量間相互影響的關系、探討各因素發揮影響作用的心理機制的整體研究上。同時,僅有的研究或是局限在經驗判斷的推論上,或是將心理社會學因素作為干預變量探討其對睡眠質量的影響,還沒有發現有關心理社會學因素對住院失眠者的睡眠質量產生心理效益的機制性研究。因此,在日后的研究中,有必要將多個實際發揮作用的心理社會學變量同時納入住院患者睡眠質量的影響體系中,確定各變量間相互作用的路徑,分析心理社會因素對住院患者睡眠質量產生的心理效益機制,從而完善醫學心理學在醫學實踐中的指導作用。

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