中心靜脈置管行血液透析520例臨床分析

龔俞函 張正榮 楊 紅 張 翠 白紅偉

云南省普洱市人民醫院腎內科，云南 普洱 665000

中心靜脈置管成為血液透析臨時性血管通路的首選，近年廣泛應用。我科自2004年至今中心靜脈置管行液血透析530例，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組520例，其中男270例，女250例，年齡16～82歲，年均64歲，其中慢性腎衰竭356例，急性腎衰竭114例，中毒50例，頸內靜脈置管280例，(右260例，左20例)股靜脈置管180例，(右165例、左15例)，右鎖骨下靜脈置管60例。

1.2 導管置管和使用方法

1.2.1 選用艾貝爾雙腔管 (南海百合醫療科技有限公司)和益心達。

1.2.2 使用方法 每次血液凈化治療前局部碘伏消毒并更換敷科，血液凈化治療結束后，用20ml生理鹽水沖洗導管腔內殘血后，肝素鹽水 (5000u/ml)按導管標識的管腔容量封管。

1.3 觀察項目 觀察導管置入相關并發癥及處理。

2 結果

2.1 導管留置時間1周－8個月，平均1.5個月。頸內靜脈導管留置時間1周－6個月，平均5個月;鎖骨下靜脈導管留置時間1周－8個月，平均1.5個月;股靜脈導管留置時間1周－5個月，平均4周。

2.2 導管相關并發癥及處理 包括急性并發癥和遠期并發癥，詳見表1。

表1 中心靜脈置管的并發癥

急性并發癥主要有誤穿動脈 (2.88%)、皮下血腫(1.92%)、滲血 (1.92%)，均予壓迫止血或局部縫扎止血無效者，拔管后繼續壓迫。

遠期并發癥為導管相關感染 (11.53%)和導管血流不足 (7.3%)。導管相關感染以股靜脈發生率最高，全部患者拔出導管及全身抗感染治療后痊愈。導管血流不足原因有導管貼壁、打折或導管栓塞，20例調整導管位置后獲得足夠血流;20例管栓塞 (3.85%)者全部為動脈端堵塞，以濃度為5000－10000u/m l尿激酶溶栓，成功14例，余6例采用導管靜脈端－外周靜脈建立血液透析血管通路。

導管脫落 (1.92%)予及時包扎止血，未出現大出血，其中1例鎖骨下靜脈導管斷裂脫入上腔靜脈內，心內介入抓捕導管術取出導管，深靜脈血栓 (1.15%)以股靜脈發生率高，予拔管后，轉血管外科溶栓治療成功。

3 討論

中心靜脈置管部位有頸骨靜脈，鎖骨下靜脈和股靜脈。頸內靜脈淺表，容易定位穿刺，保留時間長，感染，流量不足，深靜脈血栓的發生率相對較低;鎖骨下靜脈穿刺技術要求較高，可獲得較好的血流，可能發生威脅生命的并發癥如血氣胸，血栓和狹窄發生率高;股靜脈容易插管，并發癥少而且輕，留量時間長，感染發生率高，血栓發生率和不暢率較高［1]。本組研究示頸內靜脈留置導管并發癥發生率低于鎖骨下靜脈和股靜脈。實踐表明即使伴心衰，肺水腫不能平臥的患者，采取半臥位或坐位，該部位量管也能獲得成功［2]。筆者認為頸內靜脈置管為首選穿刺點;對于危重患者，急性腎衰竭，藥物中毒及頸內穿刺失敗者可行股靜脈置管;鎖骨下靜脈置管自2006年后很少采用。

本組示誤穿動脈、皮下血腫、滲血發生率低，熟練的操作技術和臨床實踐經驗是減少前述并發癥發生的關鍵，一旦誤穿動脈，立即拔出穿刺針，按壓20～30分鐘，無血腫可繼續穿刺，如血腫形成，則更換穿刺點;置管過程中，擴張器擴張皮膚，皮下組織前盡可能不用刀片切開皮膚，皮下組織，擴張器擴張深度要適中，可減少局部滲血發生，穿刺發生滲血，予局部縫扎止血、加壓、冷敷，術后需行血液凈化治療者盡量少用和不同抗凝劑或用等劑量的魚精蛋白中和肝素。

導管感染是置管最常見的遠期并發癥，也是被迫拔除導管的主要原因［3]。本組感染發生率11.53%，高于文獻［4]報道，股靜脈的發生率最高，與腹股溝及會陰部潮濕易受尿糞污染有關。本組感染患者拔管同時留血培養及管尖培養，初為經驗用藥后據藥敏調整，對于發生導管相關性血流感染的臨時性血透導管的處理，KDOQI工作組的建議非常明確：出口、隧道或全身性感染需要拔出導管。其預防應嚴格無菌操作，縮短留置導管時間，尤其是股靜脈。

導管血流量不足也是常見并發癥之一，包括導管貼壁，打折和導管內血栓形成，處理上應首先了解導管是否打折，適當調整導管位置，防止導管“貼壁”;導管內血栓形成也是流量不足的另一原因，本組發生率3.85%，與封管及使用導管間隔有關，若管腔內已有血栓形成，按照5000～10000u/ml尿激酶溶栓，若兩次血液凈化治療間隔時間較長(＞72h) 建議重復封管1次［5]。

導管脫落發生率較低，均無大出血，其中1例右鎖骨下靜脈置管因導管斷裂脫入上腔靜脈，心內科介入抓捕取出導管。預防需每次換藥時必須觀察導管固定縫線是否斷開或脫落，檢查導管有無破損，有則應立即縫線、固定，更換破損導管，盡可能縮短留置時間。

深靜脈血栓形成發生率1.15%，與文獻報道相近［4]。頸內靜脈血栓發生率最低，原因是頸內靜脈走行途徑直，血流方向與重力方向一致;股靜脈血栓發生率最高，與患者凝血亢進及長期臥床相關，本組患者予拔管后溶栓治療成功。

總之，中心靜脈置管行血液透析是較理想的臨時性血管通路，頸內靜脈置管為首選;其并發癥是可以預防和治療的。

［1]王質剛．血液凈化學［M]．第二版．北京：科學技術出版社，2003：105．

［2]季大璽．中心靜脈留置導管與血液凈化血管通路［J]．腎臟病與透析腎移植雜志，2002，11：347～348．

［3]Kite P，Dobbins BM，Wilox MH，elal．Rapid diagnosis of central venous catheter related blood stream infection without catheter removel ［J]．lancet，1999，354(9189)：1504－1507．

［4]卞維靜，付芳婷，張凌，等．477例患者血液透析中留置中心靜脈導管的臨床分析［J]．中日友好醫院學報，2000，14：84．

［5]劉志康．深靜脈置管建立血液透析通路178例臨床分析［J]．四川醫學，2009，30(5)：681．