1019例腦梗死 OCSP分型及其與預(yù)后關(guān)系的研究

安中平, 周官恩, 王景華, 寧憲嘉

腦梗死的病理生理特征和治療效果有很大的個(gè)體差異,腦梗死的臨床分型在卒中個(gè)體化治療、預(yù)后評估及二級預(yù)防中具有重要意義。因此其臨床分型、分期的研究日益受到重視。英國牛津郡社區(qū)腦卒中項(xiàng)目分型法[1]是臨床常用的卒中分型方法。OCSP分型是根據(jù)原發(fā)性腦血管病引起最大神經(jīng)功能缺損時(shí)的臨床表現(xiàn),將缺血性腦卒中分為 4個(gè)亞型,以求在影像學(xué)尚不能清楚顯示病灶時(shí)判斷病情的輕重及預(yù)后。由于 OCSP分型簡便、快速、實(shí)用、容易掌握,近年來在歐洲和日本被廣泛應(yīng)用,有關(guān)OCSP分型與預(yù)后的研究目前國內(nèi)報(bào)道較少,尤其是未見 OCSP分型與 12個(gè)月預(yù)后關(guān)系的研究報(bào)道。

我們對 2007年 1月 ～2008年 5月住院的腦梗死患者,進(jìn)行 OCSP臨床分型并進(jìn)行隨訪,了解其構(gòu)成比,分析不同病因亞型間死亡、預(yù)后不良及復(fù)發(fā)的差別,為卒中的預(yù)防和治療決策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性登記 2007年 1月 ～2008年 5月環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科入院的腦卒中患者。腦梗死診斷參照 1989年 WHO的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],排除顱內(nèi)出血后診斷為缺血性腦卒中者。納入標(biāo)準(zhǔn)為發(fā)病 1個(gè)月內(nèi),符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺血性腦卒中患者。

1.2 分型標(biāo)準(zhǔn) 由熟練掌握 OCSP分型的神經(jīng)科醫(yī)生以原發(fā)的腦血管疾病引起的最大神經(jīng)功能缺損時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)體征,按英國 OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)分為[1]:(1)完全前循環(huán)梗死(TACI):該型患者的臨床表現(xiàn)類似于完全性大腦中動脈綜合征。臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征:對側(cè)肢體偏癱;對側(cè)同向偏盲;高級大腦功能障礙,如失語、視空間障礙、計(jì)算力障礙、朗讀困難、書寫困難及意識障礙等。如果患者存在意識障礙而不能進(jìn)行腦的高級功能檢查及視野檢查時(shí),則假定其存在上述這些缺陷。(2)部分前循環(huán)梗死(PACI):有 TACI三聯(lián)征中的兩項(xiàng),或僅有高級大腦功能障礙或感覺運(yùn)動缺損較 TACI局限。(3)后循環(huán)梗死(POCI):臨床表現(xiàn)為各種程度的椎基底動脈綜合征:同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)運(yùn)動和(或)感覺障礙(交叉性損害);雙側(cè)運(yùn)動和 /或感覺障礙;眼球協(xié)同運(yùn)動障礙(水平或垂直);小腦功能障礙但不伴同側(cè)長束體征(如共濟(jì)失調(diào)輕偏癱);孤立性偏盲或皮質(zhì)盲。(4)腔隙性梗死(LACI):無視野缺損、無高級大腦功能障礙,臨床表現(xiàn)為純運(yùn)動性卒中(PMS)、純感覺性卒中(PSS)、感覺運(yùn)動性卒中(SMS)、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱(AH)、構(gòu)音障礙一手笨拙綜合征(DHS)。純運(yùn)動性、純感覺性和感覺運(yùn)動性卒中的受累部位應(yīng)包括面部、一側(cè)上肢和一側(cè)下肢 3個(gè)部位中的至少 2個(gè),特別是上肢,應(yīng)累及整個(gè)上肢而并非僅限于手部。

1.3 研究方法 由神經(jīng)專科醫(yī)生輸入院腦卒中患者登記數(shù)據(jù)庫,做相關(guān)輔助檢查后,按照英國OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型。以患者發(fā)病時(shí)間為起點(diǎn),死亡、失訪或發(fā)生心血管事件或其他疾病為終點(diǎn)時(shí)間。預(yù)后指標(biāo)采用死亡、預(yù)后不良和復(fù)發(fā)。在發(fā)病后 12個(gè)月進(jìn)行盲法隨訪,記錄患者的死亡、殘疾和復(fù)發(fā)情況。隨訪內(nèi)容主要為 NIHSS評分、BI評分、改良 Rankin(MRS)分值評定。

1.4 結(jié)局指標(biāo) (1)MRS評分。分為預(yù)后良好(MRS 0～2分)和預(yù)后不良(MRS 3～5分及死亡);(2)卒中復(fù)發(fā):在出院后至隨訪 12個(gè)月發(fā)生的腦卒中(包括缺血和出血性卒中)符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一者即定為卒中再發(fā):①出現(xiàn)了與已確定的卒中明顯不同的神經(jīng)功能障礙;②病損累及與已確定的卒中不同的解剖部位或血管分布區(qū);③表現(xiàn)為與已確定的卒中不同的類型;④由于卒中再發(fā)而入院治療,頭部 CT或 MRI上有新的梗死灶。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS13.0分析軟件,計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析,以 P＜0.05為顯著性界值。

1.6 質(zhì)量控制 (1)登記前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn);(2)登記過程中嚴(yán)格掌握診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn);(3)研究開始前進(jìn)行預(yù)試驗(yàn);(4)門診隨訪、入戶隨訪、電話隨訪,抽樣進(jìn)行檢查性復(fù)查。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 共納入腦梗死患者 1019例。男 630例 (61.8%),女 389例 (38.2%),年齡 21歲 ～94歲,平均年齡 64.54(64.54土 11.60)歲。隨訪時(shí)間 12個(gè)月,失訪 3例,失訪率 0.3%,失訪組與未失訪組人口學(xué)特征差異無顯著性。各亞型年齡、性別具有可比性。

2.2 腦梗死 OCSP各亞型構(gòu)成 1019例腦梗死各型例數(shù)及所占比例分別為:TACI 44例(4.3%),PACI552例 (54.2%),POCI 300例 (29.4%),LACI 123例(12.1%),PACI型最多,TCAI和 LACI型相對較少。

2.3 腦梗死 OCSP分型與預(yù)后 腦梗死 OCSP個(gè)亞型中,TACI型預(yù)后最差,預(yù)后不良比例高達(dá)82.9%,其次為 PACI型,預(yù)后不良比例為 31.1%,POCI、LACI型預(yù)后相對較好,預(yù)后不良比例分別為30.7%和 8.6%,各型間預(yù)后不良率有顯著性差異χ2=69.400,P＜0.000。進(jìn)行各組間比較顯示,TACI型和各型間預(yù)后不良率均有顯著性差異(P＜0.01),PACI型和 LACI型間預(yù)后不良率有顯著性差異(P＜0.01),POCI、LACI型 間預(yù)后差異有顯著性(P＞0.05)(見表1)。

2.4 腦梗死 OCSP分型復(fù)發(fā)率比較 在所有隨訪患者中,12個(gè)月共復(fù)發(fā) 156例(17.5%)TACI,亞型復(fù)發(fā)率最高為 42.1%,PACI型次之,為18.8%,POCI和 LACI亞型復(fù)發(fā)率間無顯著性差異(見表2)。

2.5 腦梗死 OCSP分型病死率比較 OCSP各亞型中,TACI型患者 12個(gè)月內(nèi)病死率為 56.8%,顯著高于其他 3組患者(P＜0.001)。其他各組病死率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見表3)。

表1 腦梗死OCSP分型與預(yù)后

表2 梗死 OCSP分型復(fù)發(fā)率比較

表3 梗死OCSP分型病死率比較

3 討 論

腦卒中是危害人類健康的 3大主要疾病之一。在我國,每年新發(fā)腦卒中 150萬,其中缺血性腦卒中占 75%。研究發(fā)現(xiàn)同一個(gè)缺血性腦卒中患者的每一次卒中發(fā)作或不同缺血性腦卒中患者的結(jié)局不完全相同,因此對缺血性腦卒中患者進(jìn)行分型不僅對于治療時(shí)機(jī)和方法的選擇,同時(shí)對于疾病的預(yù)后評估、可能病因的預(yù)防、以及對于臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)都存在重要意義。

目前國際上使用較多的分型主要有美國分型、瑞士 LSR分型、美國 TOAST分型和英國 OCSP分型。OCSP是牛津郡社區(qū)腦卒中計(jì)劃(Oxfordshire Community Stroke Project)的英文縮寫,根據(jù) OCSP所采用的缺血性腦卒中分型方法以患者的臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ),將其分為 4個(gè)臨床亞型,即腔隙性腦梗死、完全前循環(huán)梗死、部分前循環(huán)梗死和后循環(huán)梗死。多數(shù)分型依賴于輔助檢查的結(jié)果,難以實(shí)現(xiàn)早期診斷,不利于在較“窄”的治療時(shí)間窗內(nèi)對患者進(jìn)行超早期治療。OCSP分型最大的優(yōu)點(diǎn)是不依賴于輔助檢查的結(jié)果,其分型方法簡便、迅速,且重復(fù)性好,可在發(fā)病急性期影像學(xué)檢查尚無法充分顯示梗死灶大小和部位的情況下迅速明確分型,并同時(shí)提示閉塞血管和梗死灶的大小及部位,與影像學(xué)有較好的對應(yīng)關(guān)系[3],同時(shí)具有較好的信度和效度[4]國內(nèi)施曉耕等對 202例住院急性缺血性腦卒中病例進(jìn)行回顧性分析,采用 Bamford的 OCSP分類,顯示 LACI占 65%、PACI占 19.3%、TACI占 9.9%、POCI占 5.4%。日本學(xué)者研究了 350例 24h內(nèi)發(fā)病的首次發(fā)病的缺血性卒中患者,LACI40.3%、TACI24.6%、PACI18.0%、POCI17.1%[5]。國外 Bamford等報(bào)道的 543例腦梗死病例中,PACI占 34%、LACI占25%、POCI占 24%、TACI占 17%。以 PACI和 LACI為最多見,POCI次之。TACI最少。我們的研究結(jié)果顯示 PACI型最多,POCI次之,TCAI和 LACI型相對較少。與國外報(bào)道略有不同。這可能與觀察的是住院患者,未必能真正反映腦梗死構(gòu)成的全貌,例如 LACI(腔隙性腦梗死)在門診常見,由于神經(jīng)功能缺損較輕,患者不愿住院,所以我們的研究比例較國外報(bào)道少,所以要了解腦梗死的真正構(gòu)成,可以擴(kuò)大樣本或進(jìn)行門診登記研究。

腦梗死 OCSP個(gè)亞型中,TACI型預(yù)后最差,預(yù)后不良比例高達(dá) 82.9%,其次為 PACI型,預(yù)后不良比例為 31.1%,POCI、LACI型預(yù)后相對較好,預(yù)后不良比例分別為 30.7%和 8.6%,各型間預(yù)后不良率有顯著性差異。在腦梗死患者中,完全前循環(huán)梗死預(yù)后最差?？赡芘c其為大動脈狹窄或血栓形成所致,側(cè)枝循環(huán)代償能力差,病變范圍大,使病情加重,預(yù)后差,死亡率亦高。本研究結(jié)果顯示,TACI型患者 12個(gè)月內(nèi)病死率為 56.8%,顯著高于其他 3組患者。本研究結(jié)果與國外文獻(xiàn)報(bào)道一致[6,7]。

根據(jù)研究結(jié)果,我們認(rèn)為 OCSP分型對缺血性腦卒中患者進(jìn)行分型不僅對于治療時(shí)機(jī)和方法的選擇,同時(shí)對于疾病的預(yù)后評估提供參考依據(jù)。但需要注意的是,OCSP分型是根據(jù)入院時(shí)最大神經(jīng)功能缺損制定的,對進(jìn)展性卒中的分型判斷需要訂正。另外,為減少因住院患者引起的偏倚,可以將研究范圍擴(kuò)展到門診,甚至社區(qū),對全面反映 OCSP分型的構(gòu)成比例會更客觀。

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