遼寧省 6縣市基層醫(yī)院缺血性腦卒中患者的原發(fā)性高血壓防止?fàn)顩r的調(diào)查

孟秀君, 侯 率, 費(fèi)學(xué)萍, 康志偉, 高素蘭, 徐瑞珍孫美波, 宋 曉, 楊 崗, 吳敬湘, 王秀清, 李 寧

我國每年新增 150萬例腦卒中患者,每年死于腦卒中疾病約 120萬人,且存活中 75%留有殘疾[1]。據(jù)文獻(xiàn)報道,新發(fā)腦卒中患者中 14%的患者會出現(xiàn)再發(fā)性腦卒中[2]。高血壓是腦卒中再發(fā)的重要危險因素,因此積極控制高血壓是預(yù)防腦卒中的重要措施[3]。目前關(guān)于基層醫(yī)院腦卒中患者的高血壓防治情況報道較少,本次調(diào)查分析了遼寧省6縣市基層醫(yī)院腦卒中患者的高血壓患病防治狀況,有助于針對性地開展農(nóng)村人群腦卒中的防治和健康促進(jìn)工作。

1 對象與方法

1.1 對象 2007年 3月 ～2008年 10月期間,采用分層整群隨機(jī)抽樣方法,根據(jù)遼寧省地理位置分布和經(jīng)濟(jì)水平狀況,對遼寧省 44個縣分為 6層,每層隨機(jī)抽取一個縣。選擇在遼寧省本溪縣、西豐縣、阜新縣、莊河市、建平縣、大洼縣等 6縣市的基層醫(yī)院就診住院的缺血性腦卒中患者 1127例為調(diào)查對象。入選標(biāo)準(zhǔn):全部病例均符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)即 1996年全國第四屆腦血管病會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)[4],全部病例均經(jīng)頭部CT或 MRI掃描證實(shí)。排除出血性腦血管病、腦腫瘤卒中、木僵或昏迷、低血糖(血糖小于2.8mmol/L)、充血性心力衰竭、肺部感染等。

1.2 方法 采用自行設(shè)計(jì)的問卷,由培訓(xùn)過的縣醫(yī)院醫(yī)師對住院的缺血性腦卒中患者進(jìn)行面對面詢問調(diào)查和相關(guān)體格檢查。內(nèi)容包括腦卒中患者的基本情況,現(xiàn)病史、既往史和個人史;體格檢查包括血壓、身高和體重;調(diào)查對象穿單衣赤足測量身高體重,并靜坐 5min后開始測量血壓,血壓測量采用汞柱式血壓計(jì),連續(xù)進(jìn)行 3次測量,間隔至少 1min,取 3次血壓均值作為個體血壓值。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血清總膽固醇、甘油三酯和空腹血糖。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓(SBP)≥140mmHg(1mmHg=0.133 kPa)或舒張壓(DBP)≥90mmHg或調(diào)查時血壓正常但是近 2周內(nèi)服用降壓藥物者[5];心臟病病史確定依據(jù)為通過培訓(xùn)過的醫(yī)師詢問研究對象是否被診斷為冠心病、心力衰竭或心肌梗死等,并詢問癥狀、初發(fā)日期和診斷單位,以便對原診斷的可靠性作出合理估價。同時查閱以往的診療病歷和有關(guān)住院記錄,并由醫(yī)生做一些相關(guān)的體檢,確定是否具有心臟病病史。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 WHO診斷標(biāo)準(zhǔn):有糖尿病病史或空腹血糖≥7.0mmol/L[6];血脂代謝異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國成人血脂異常防治指南》[7];超重或肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)按 WHO的判定標(biāo)準(zhǔn):體重指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2為超重,BMI≥30 kg/m2為肥胖。吸煙者的入選標(biāo)準(zhǔn)為“平均每天≥1支,連續(xù)吸煙半年以上的對象”;飲酒者的入選標(biāo)準(zhǔn)為“每周平均至少飲酒 2次,每次飲酒量(按白酒計(jì)算)在 50毫升以上,持續(xù) 1年者”。

1.4 高血壓控制的標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中國高血壓防治指南(2005年修訂版)》確定高血壓控制的標(biāo)準(zhǔn)[5]:普通高血壓患者的血壓降至 140/90mmHg以下,老年人的收縮壓降至 150mmHg以下,有糖尿病或腎病的高血壓患者的血壓降至 130/80mmHg以下。高血壓知曉率為已知自己患有高血壓患者數(shù)與所有高血壓病患者人數(shù)之比。高血壓治療率為正在接受降壓治療人數(shù)與所有高血壓患者人數(shù)之比;高血壓控制率為血壓控制在治療目標(biāo)水平(SBP＜140mmHg和 DBP＜90mmHg)以下人數(shù)與所有高血壓患者人數(shù)之比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查數(shù)據(jù)采用雙錄法錄入Epidata數(shù)據(jù)庫,對比查錯,應(yīng)用 SAS 8.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s)表示;計(jì)數(shù)資料以采用率或構(gòu)成比作為描述指標(biāo),不同組間率的比較采用 χ2檢驗(yàn)或趨勢檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般情況 1127例腦卒中患者年齡(66.0±12.5)歲,男 647例(占 57.4%),女480例(占 42.6%);其中首發(fā)者 556例 (占 49.3%),病程 (17.5 ±5.0)月 ;心臟病 、糖 尿病 、血脂代謝異常及超重或肥胖的患病率分別為 24.4%(275例)、14.8%(167例)、15.8%(178例 )和30.7%(346例);吸煙和飲酒率分別為 6.7%和3.4%(見表1)。

2.2 腦卒中患者的高血壓患病情況 腦卒中患者原發(fā)性高血壓患病率為 65.7%(740/1127),高血壓病知曉率、治療率和控制率分別為 77.4%、62.3%和 28.1%。≥60歲的患者原發(fā)性高血壓患病率為 67.9%,＜60歲的患者原發(fā)性高血壓患病率為 61.1%,二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.99,P=0.026)。原發(fā)性高血壓患病率在性別間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.75,P=0.386),但女性的高血壓病知曉率、治療率和控制率均顯著高于男性水平。高血壓病患病率隨文化程度的升高呈"U"型分布,小學(xué)及以下文化水平和大專及以上文化水平的腦卒中患者高血壓病患病率最高,分別為 69.6%和66.7%,而高中文化水平的患病率最低(46.2%);但高血壓病的知曉率隨著文化水平的增高而呈增高趨勢(Z趨勢檢驗(yàn) =4.45,P＜0.01)。腦卒中發(fā)作 2次及以上的患者高血壓病患病率為 67.5%,顯著高于發(fā)作 1次的患者 58.9%(χ2=6.38,P=0.012)。合并慢性病病史的腦卒中患者的高血壓病患病率顯著高于無合并癥的腦卒中患者(見表2)。

2.3 城鄉(xiāng)居民患者抗高血壓藥物使用情況740例合并高血壓的腦卒中患者中,461例接受降壓治療,224例(占 48.6%)使用復(fù)方類降壓藥,其中單獨(dú)使用復(fù)方類降壓藥 131例(占 58.5%),其余 93例與其他類降壓藥聯(lián)用。除使用復(fù)方類降壓藥外,237例(占 51.4%)抗高血壓藥物治療者使用各類不同的降壓藥,其中,單一用藥者占69.2%(164例),常用的藥物為鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和利尿劑;二藥聯(lián)用和三藥聯(lián)用者分別占22.5%(53例)和 8.4%(20例)。對總的調(diào)查人群進(jìn)行分析,結(jié)果顯示單一用藥與聯(lián)合用藥者的高血壓控制率間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.18,P=0.674),而城鄉(xiāng)之間相比,雖沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但縣城居民腦卒中患者高血壓控制率隨著用藥種類的增多呈增高趨勢;與之相反,農(nóng)村患者的高血壓控制率反而呈下降趨勢(見表3)。且城市居民高血壓控制率也顯著高于農(nóng)村居民(χ2=15.68,P＜0.01)。

2.4 醫(yī)療費(fèi)用支付形式不同對高血壓病患者用藥情況的影響 腦卒中合并高血壓患者的醫(yī)療費(fèi)用支付形式以醫(yī)保為主,占 50.3%(94/187);其次是合作醫(yī)療。采用醫(yī)保和合作醫(yī)療支付形式的患者服用鈣拮抗劑類抗高血壓藥物明顯高于自費(fèi)患者;享受醫(yī)保的患者服用 ACEI類藥物的也明顯高于合作醫(yī)療和自費(fèi)患者。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),不同支付形式的患者對各種抗高血壓藥物的使用率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.10,P＜0.01)(見表4)。

表1 調(diào)查人群的一般情況

表 21127例腦卒中患者的高血壓病患病率、知曉率、治療率和控制率水平[n,%]

表3 遼寧省 6縣市城鄉(xiāng)居民降壓藥聯(lián)合應(yīng)用及血壓控制情況[n,(%)]

表4 不同醫(yī)療費(fèi)用支付方式的患者抗高血壓藥物的使用情況[n,(%)]

3 討 論

我國 31個省調(diào)查報告顯示,≥65歲人群腦卒中患病率為 2.57%[8];2002年上海市農(nóng)村社區(qū)≥60歲人群的患病率為 3.03%[9];而 2005～2007年調(diào)查發(fā)現(xiàn),遼寧省農(nóng)村地區(qū)≥65歲居民的腦卒中患病率高達(dá) 7.7%[10],是中國一般人群腦卒中患病水平的 2倍。由此可見腦卒中二級預(yù)防的重要性與緊迫性[11]。

高血壓是腦卒中患者死亡的高危險因素,恰當(dāng)?shù)慕祲嚎捎行У念A(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)并降低患者的病死率[12]。本次調(diào)查結(jié)果顯示,在遼寧省基層醫(yī)院就診的腦卒中患者的原發(fā)性高血壓患病率高達(dá) 65.7%,而遼寧省農(nóng)村地區(qū)一般人群的高血壓患病率為37.8%[13]。說明控制高血壓對降低腦卒中發(fā)病率是非常重要的。

本研究結(jié)果顯示,腦卒中患者的高血壓知曉率、治療率和控制率分別為 77.4%、62.3%和 28.1%,遠(yuǎn)高于全國和遼寧省農(nóng)村一般人群的平均水平[13,14],這可能與腦卒中患者在經(jīng)歷腦卒中后,對自身的健康更加關(guān)注有關(guān),國外類似研究也發(fā)現(xiàn)腦卒中后患者高血壓的治療率高于一般人群的高血壓治療率[15]。北京基層醫(yī)院腦卒中患者的高血壓知曉率、治療率和控制率分別為 93.3%、84.3%和40.3%[12],與北京相比,遼寧省基層醫(yī)院腦卒中患者的高血壓防治狀況仍不理想。

本次調(diào)查結(jié)果顯示:遼寧省 6個縣市基層醫(yī)院腦卒中合并原發(fā)性高血壓患者單一用藥率 69.0%(187例),明顯高于浙江省[16](32.6%),復(fù)方制劑使用 51.2%(131例)接近全國農(nóng)村醫(yī)生用藥調(diào)查結(jié)果,低于北京農(nóng)村[17]。對總的調(diào)查人群進(jìn)行分析,結(jié)果顯示單一用藥與聯(lián)合用藥者的原發(fā)性高血壓控制率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而分城鄉(xiāng)來看,雖沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但縣城居民腦卒中患者高血壓控制率隨著用藥種類的增多呈增高趨勢;與之相反,農(nóng)村患者的高血壓控制率反而呈下降趨勢,且城市居民原發(fā)性高血壓控制率也顯著高于農(nóng)村居民。而許多大型的臨床試驗(yàn)報告證實(shí),為有效控制血壓,50%～70%的高血壓患者在長期的治療中需服 2種以上降壓藥,較單一用藥可更大幅度地降低血壓[5],分析結(jié)論不一致的原因可能與樣本量少、聯(lián)合用藥者的病情更嚴(yán)重有關(guān)。本次調(diào)查結(jié)果聯(lián)合用藥及使用結(jié)構(gòu)與《中國高血壓防治指南》要求存在較大差異。因此,應(yīng)充分考慮當(dāng)?shù)剞r(nóng)村經(jīng)濟(jì)承受能力,在現(xiàn)有條件下以較小有效劑量起步,并逐漸增加劑量以取得最大療效;選擇藥物劑型時,盡量選用能 24h平穩(wěn)降壓;單劑量單藥治療療效欠佳時推薦采用小劑量聯(lián)合用藥的原則。

本調(diào)查結(jié)果顯示:采用醫(yī)保和合作醫(yī)療支付形式的患者服用鈣拮抗劑類抗原發(fā)性高血壓藥物的比例明顯高于自費(fèi)患者;享受醫(yī)保的患者服用 ACEI類藥物的比例也明顯高于合作醫(yī)療和自費(fèi)患者,自費(fèi)者以使用利尿劑和復(fù)方類制劑等價格相對便宜的抗高血壓藥物為主。因此,若要真正提高我國城鄉(xiāng)居民高血壓的治療率、控制率,提高患者的治療順應(yīng)性,抗高血壓藥物的應(yīng)用,不僅要考慮藥物的降壓效果,還必須考慮到患者的個體差異和經(jīng)濟(jì)承受能力,根據(jù)個體情況合理的選擇藥物,達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的個體化治療目標(biāo)。

本主題國內(nèi)外已有的結(jié)論:腦卒中是危害人類最嚴(yán)重最常見疾病之一。高血壓是腦卒中發(fā)生和再發(fā)的重要危險因素。控制高血壓是預(yù)防腦卒中發(fā)生和再發(fā)的重要措施。本文的新發(fā)現(xiàn)/新見解:遼寧省基層醫(yī)院就診的腦卒中患者的原發(fā)性高血壓患病率高達(dá) 65.7%,高血壓控制率較低,僅為 28.1%?？h城居民原發(fā)性高血壓控制率高于農(nóng)村居民。不同醫(yī)療支付方式采用降壓藥物的種類不同。原發(fā)性高血壓藥物治療還欠規(guī)范。

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