重組組織型纖溶酶原激活劑和尿激酶溶栓治療超早期腦梗死的療效觀察

羅秋云,劉涓涓,曾 瑋

(惠州市第一人民醫院神經內科,廣東惠州516001)

急性腦卒中溶栓治療的臨床研究問世已經20多年了,早期應用尿激酶和鏈激酶靜脈內溶栓在學術上奠定了一定的基礎。我國“九五”攻關課題組采用尿激酶(urokinase UK)6 h以內靜脈溶栓治療急性腦梗死是有效的[1]。1995年美國國立神經與卒中研究院發表了一項前瞻、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗,對發病3 h以內缺血性卒中患者應用重組組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療獲得成功[2]。本文應用rt-PA和UK治療超急性期腦梗死患者62例,以探討2種藥物的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年10月至2010年7月在惠州市第一人民醫院和惠州市中心人民醫院神經內科住院治療的超急性腦梗死的患者62例,均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的急性腦梗死診斷標準[3]。將62例患者按隨機數字表法分為2組,每組31例。rt-PA組男17例,女14例,年齡50～74歲,平均59.4歲。UK 組男 16例,女 15例;年齡48～75歲,平均61.2歲。

入選標準:①發病6 h以內的初次腦梗死,年齡＜75歲;②急診行頭顱CT和MRI除外腦出血、腦外傷等顱內疾病,且頭顱CT未出現低密度病灶;③無明顯意識障礙;④肢體肌力3級以下;⑤血壓在24/13 kPa以下;⑥血小板計數、出血及凝血時間均正常。排除標準:①溶栓治療之前臨床表現已出現明顯改善。②輕微神經系統功能損害。③腦出血或蛛網膜下腔出血病史。④近6個月有腦梗死病史。⑤未控制的高血壓,收縮壓≥24.00 kPa,舒張壓≥14.67 kPa。⑥收縮壓≤13.33 kPa,提示為血流動力學機制所致腦梗死。⑦全身活動性出血,血小板＜100×109L-1。⑧妊娠,嚴重心、肺、腎或肝功能不全,惡性腫瘤。⑨正在使用肝素等抗凝劑;近6周外科手術、分娩、器官活檢和嚴重創傷;近3個月心肌梗死、感染性心內膜炎;近半年活動性消化性潰瘍、泌尿系大出血、顱內動脈畸形、出血性視網膜病;已知出血傾向及出血性疾病。

1.2 方法

rt-PA組應用rt-PA(德國勃林格殷格翰)0.7～0.8 mg·kg-1,最大劑量50 mg。開始靜脈注射5 mg,余量在60 min內持續靜脈泵入。UK組應用UK(廣東天普生化醫藥股份有限公司,批號:07091101)100萬U加入0.9%氯化鈉溶液100 mL中1 h滴完。2組同時予腦梗死常規治療,包括擴容、神經營養劑、支持等。溶栓治療24 h后頭顱CT證實無腦出血者給予拜阿司匹林100 mg·d-1,治療中根據病情酌情給予20%甘露醇或降血壓治療。

1.3 觀察項目

2組患者在溶栓前及溶栓后21 d均采用美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)進行神經功能評分,對2組NIHSS評分及并發癥進行比較。

1.4 統計學方法

數據采用±s表示,組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組NIHSS分值比較

2組治療前NIHSS分值比較差異無統計學意義(P＞0.05);治療21 d后2組NIHSS分值與治療前比較明顯下降(P＜0.01),2組NIHSS分值比較差異無統計學意義(P＞0.05),見表1。

表1 2組治療前后NIHSS評分比較 ±s,分

表1 2組治療前后NIHSS評分比較 ±s,分

與治療前比較,*P＜0.01;與UK組比較,△P＞0.05。

組別 n 治療前 治療21 d rt-PA 組 31 13.25±4.23 4.26±6.25*△UK 組 31 13.09±5.16 5.88±6.15*

2.2 并發癥

rt-PA組有3例(9.68%)出現無癥狀性腦出血,1例(3.23%)牙齦出血,2例(6.45%)因大面積腦梗死而死亡;UK組中3例(9.68%)無癥狀性腦出血,1例(3.23%)少量消化道出血,1例(3.23%)大面積腦梗死死亡。2組發生出血并發癥及病死率比較差異均無統計學意義(均P＞0.05)。

3 討論

急性缺血性卒中局部腦缺血區分為中心區和周邊區,中心區很快缺血壞死,而周邊區腦血流介于功能損害和形態損害缺血閾值之間,成為缺血半暗帶。Astrup J.等[4]證實在卒中早期神經功能受損并非意味著缺血半暗帶內的神經組織已壞死,如能迅速恢復血流灌注則可能使神經功能恢復,遏制病變的發展;如不能在有效的時間內恢復血流灌注,缺血半暗帶內的腦組織向不可逆的方向發展。腦梗死超早期治療關鍵是搶救缺血半暗帶,搶救缺血半暗帶關鍵是超早期溶栓治療[5]。UK做為第一代溶栓藥物,直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統,能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶,后者不僅能降解纖維蛋白凝塊,亦能降解血循環中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等,從而發揮溶栓作用。UK價格低廉較適合我國的國情,成為目前國內廣泛應用的溶栓劑。rt-PA作為第2代溶栓藥物,為纖維蛋白選擇性溶栓藥物,可選擇性地結合于纖維蛋白上,激活纖溶酶原向纖溶酶轉變,使纖維蛋白溶解、恢復血流,挽救半暗帶區神經細胞,使神經功能得到恢復。本研究對比觀察了rt-PA與UK溶栓治療超急性期腦梗死的療效差異和安全性,結果表明應用兩者溶栓治療后的21 d,患者的神經功能較發病時均明顯恢復,但兩者的近期療效和安全性比較差異無統計學意義,這與藍瑞瓊等[6]研究的結論基本一致。rt-PA的價格較UK昂貴許多,因此臨床上可根據患者的經濟條件及要求選用超急性期腦梗死的溶栓藥物。

[1]國家“九五”攻關課題協作組.急性腦梗死(6 h以內)靜脈溶栓治療[J].中風與神經疾病雜志,2001,18(5):259-261.

[2]T issue plasminogen activator for acuete ischemic stroke.The national institute of neurological disorder and stroke rt-PA stroke study group[J].N Engl J Med,1995,333(24):1581-1987.

[3]全國第四屆腦血管疾病學術會議.腦卒中患者神經功能缺失程度評分標準(1995)[J].中華神經科學雜志,1996,29(6):381.

[4]Astrup J,Siesjo B K,Symon L.Thresholds in cerebral ischemia-the ischemic penumbral[J].Stroke,1981,12(6):723-725.

[5]王毅.小劑量rt-PA溶栓治療腦梗死32例臨床分析[J].臨床醫學,2008,28(4):42-43.

[6]藍瑞瓊,蔣亞斌,陸正齊.rt-PA與尿激酶治療急性腦梗死的療效比較[J].熱帶醫學雜志,2005,5(5):595-597.