舒芬太尼對羅哌卡因硬膜外鎮痛最低有效濃度的影響

陳華軍,薛 濤,花弄影

(江蘇省淮安市婦幼保健院麻醉科 223002)

阿片類藥物復合局麻藥椎管內鎮痛時,能增強局麻藥鎮痛效應,降低局麻藥濃度,減少局麻藥用量[1]。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮痛藥,常復合羅哌卡因用于術后硬膜外患者自控鎮痛[2-3]。本研究應用舒芬太尼復合不同濃度國產羅哌卡因用于婦科術后自控鎮痛(PCEA),觀察其對羅哌卡因最低有效濃度(M LAC)、鎮痛效果及不良反應的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇子宮切除患者160例,ASA Ⅰ～Ⅱ級,年齡38～52歲,體重 41～78kg。患者術前30min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚0.5mg、咪達唑侖 3mg。入室后開放上肢靜脈,快速輸入乳酸鈉林格氏液200～300mL,在 L2～3或L3～4椎間隙行腰-硬聯合穿刺,腰麻藥為0.5%重比重布比卡因3mL,術中必要時經硬膜外導管注入0.75%左旋布比卡因5～7mL。術畢隨機分成4個組行PCEA。Ⅰ～Ⅳ組鎮痛藥物均為國產羅哌卡因,濃度分別為 0.05%、0.075%、0.1%和0.125%,每組藥物中均含有舒芬太尼0.75μ g/mL,PCEA設置為負荷劑量(loading dose,LD)4mL,背景劑量(back infusin,BI)4mL/h,單次給藥劑量(bolus)2mL,鎖定時間(lock time,LT)30min。

1.2 觀察內容 術前向患者詳細介紹疼痛模擬標尺的意義和使用方法,由指定醫師在不了解分組情況下于手術后 4、8、16、24h定時隨訪并記錄VAS評分(0分為無痛,10分為劇烈疼痛)、鎮痛泵有效按壓次數及鎮痛藥物總用量,觀察記錄不良反應如惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制情況;記錄Ramsay評分:1分為清醒,2分為輕度嗜睡,3分為中度嗜睡、易喚醒,4分為難喚醒,5分為不能喚醒。采用改良的Bromage分級評估下肢運動:0級,無運動阻滯,能自如抬起大腿;1級,不能抬起大腿;2級,不能屈膝;3級,不能屈踝。

1.3 統計學方法 計量資料以x ±s表示,采用SPSS 12.0統計軟件分析,組內比較用 t檢驗,計數資料用χ2檢驗。

2 結 果

4個組患者年齡、體重、手術時間、ASA分級及術中麻醉藥總量等差異均無統計學意義。 Ⅰ組術后 4、8、16、24h VAS評分及24h內鎮痛泵有效按壓次數、藥物總用量與其他3個組比較差異有統計學意義(P＜0.01),Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組組間比較差異無統計學意義,見表1。患者 Ramsay評分、不良反應等差異無統計學意義,見表2。

表1 4個組患者術后24h VAS評分(分

表1 4個組患者術后24h VAS評分(分

*:與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組比較,P＜0.01。

組別 n 4h 8h 16h 24hⅠ組 404.25±1.38*4.86±1.22*4.56±0.99*4.82±1.75*Ⅱ組 40 1.53±1.12 1.23±0.81 1.01±0.46 0.98±0.67Ⅲ組 40 1.65±1.24 1.31±1.02 1.36±0.71 1.07±0.88Ⅳ組 40 1.48±1.06 0.72±0.71 1.06±0.83 1.15±0.79

表2 4個組患者不良反應及PCA次數、鎮痛藥物總量

3 討 論

阿片類藥物復合局麻藥硬膜外鎮痛可產生協同鎮痛效應,延長鎮痛時間,減少局麻藥用量,從而減少不良反應。0.1%～0.2%濃度的羅哌卡因是臨床PCEA常用濃度[4]。舒芬太尼是一種高選擇性μ受體激動藥,靜脈用藥時效價是芬太尼的10倍,但由于其脂溶性強,容易被硬膜外周脂肪組織攝取使之效價降低,因此當硬膜外使用時其效價僅為芬太尼的4～6倍,Menigaux等[5]比較5μ g/mL舒芬太尼PCEA和靜脈血控鎮痛(PCIA)(設置相同bolus 1mL,LT 5min)的鎮痛效應,結果顯示鎮痛效應一致,PCEA組比PCIA組舒芬太尼用量約多50%,且PCEA組血漿舒芬太尼濃度亦顯著高于PCIA組。分析認為硬膜外應用舒芬太尼大部分與硬膜外腔脂肪組織結合,鎮痛效應主要通過舒芬太尼的系統吸收,然后再循環到達中樞神經系統激動阿片受體起作用。

阿片類藥物在發揮鎮痛作用的同時能產生過度鎮靜、呼吸抑制、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應。新型阿片類藥物如舒芬太尼、瑞芬太尼等同傳統阿片類藥物一樣,可引起呼吸抑制,甚至窒息,但與嗎啡不同,硬膜外應用后不會出現明顯延遲性呼吸抑制,新型阿片類藥物起效快、維持時間短,可以根據患者在短期內對藥物的敏感性而使劑量個體化,在有效的鎮痛劑量和引起不良反應的劑量之間取得最佳平衡,盡可能減少嚴重的不良反應。Brodner等[6]研究了羅哌卡因用于術后PCEA時舒芬太尼最適宜配伍濃度,其將120例患者隨機分為4個組,分別接受羅哌卡因復合不同濃度的舒芬太尼PCEA,結果顯示4個組鎮痛藥物用量差異無統計學意義,配伍舒芬太尼能提高羅哌卡因鎮痛效果,0.75μ g/mL舒芬太尼鎮痛已達峰頂效果,進一步提高其濃度(1.0μ g/mL)鎮痛效果沒有明顯改善,瘙癢發生率隨舒芬太尼濃度提高而增加,其總結認為0.75μ g/mL舒芬太尼配伍羅哌卡因PCEA為最佳選擇。

國內楊吉武等[7]用序貫試驗法測定羅哌卡因硬膜外鎮痛的半數有效濃度(EC50)為0.098%,臨床PCEA最低有效度為0.1%,常用濃度0.1%～0.2%。本研究中,在相同舒芬太尼濃度下,0.05%羅哌卡因組(Ⅰ組)患者VAS評分、PCA次數及鎮痛藥物總量與其他三組比較差異均有統計學意義,已不能滿足鎮痛需求;而羅哌卡因濃度增加至 0.075%(Ⅱ組)、0.1%(Ⅲ組)、0.125%(Ⅳ組)時,三者鎮痛效應基本一致,不良反應也大致相同,表明0.075%羅哌卡因復合0.75μ g/mL舒芬太尼能滿足臨床PCEA需要,羅哌卡因最低有效濃度由0.1%下降至0.075%,下降約25%,與 Palm等[8]研究結果相近。

疼痛的治療提倡平衡鎮痛,即不同藥理類型的鎮痛藥物聯合應用,目的在于減少每種藥物的用量,增強鎮痛效果,減少不良反應。本研究顯示,舒芬太尼復合羅哌卡因PCEA,能降低羅哌卡因最低有效濃度,增強鎮痛效應,減少其用量,減輕局麻藥不良反應的發生。

[1] 瞿健,沈曉鳳,黃鳳化.不同濃度羅哌卡因伍用芬太尼用于硬膜外分娩鎮痛[J].臨床麻醉學雜志,2003,19(9):463.

[2] 許立新,佘守章,許學兵.等效劑量舒芬太尼或芬太尼復合羅比卡因術后硬膜外患者自控鎮痛效應的觀察[J].臨床麻醉學雜志,2004,20(5):280.

[3] 姚彤,吳新民,應舜偉.舒芬太尼復合羅哌卡因用于術后硬膜外患者自控鎮痛[J].中國疼痛醫學雜志,2005,11(3):157.

[4] 皮小波,蕭維,江春秀.國產甲磺酸羅哌卡因用于剖宮產術的臨床觀察[J].中國藥學雜志,2007,16(7):59.

[5] Menigaux C,Guignard B,Fletcher D,et al.M ore epidural than intravenous sufentanil is required to provide comparable postoperative pain relief[J].Anesth Analg,2001,93(2):472.

[6] Broder G,Mertes N,Van Aken H,et al.What concentration of sufentanil should becombined with ropivacaine 0.2%wt/vol for postoperative patientcontrolled epidural analgesia?[J].Anesth Analg,2000,90(3):649.

[7] 楊吉武,古妙寧,徐建設,等.序貫試驗法測定羅哌卡因和布比卡因術后硬膜外鎮痛的EC50[J].第一軍醫大學學報,2003,23(1):80.

[8] Palm S,Gertzen W,Ledowski T,et al.Minimum local an algesic dose of plain ropivacaine vs.ropivacaine combined with sufentanil during epidural analgesia for labor[J].Anaesthesia,2001,56(6):526.