重癥急性胰腺炎并發急性肺損傷的早期機械通氣治療

蔣 軍 李 強

急性重癥胰腺炎 （severe acute pancreatitis，SAP） 起病突然，病情進展快，常可導致多器官、多系統功能障礙，可引起多種并發癥，其中以急性肺損傷（acute lung injury，ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）最常見。南京醫科大學第一附屬醫院普外科從2005年1月至2010年7月收治SAP并發ALI/ARDS 31例，現將我們的治療經驗報道如下，旨在討論SAP并發ALI進行機械通氣的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年1月至2010年7月收治SAP并發ALI或ARDS的患者31例，將其分為Ⅰ組和Ⅱ組。Ⅰ組患者符合以下條件：既往無肺部慢性疾病和心功能不全史的患者，出現呼吸頻率＞30次/分，面罩吸氧10L/min時，PaO2≤60mmHg。該組患者年齡（57.96±17.74）歲，其中膽源性及酒精性胰腺炎11例，高酯血癥性胰腺炎1例，特發性胰腺炎4例。Ⅱ組的患者符合以下條件：既往無肺部慢性疾病和心功能不全史的患者，出現呼吸頻率＞30次/分，面罩吸氧10L/min時，PaO2≤90mmHg。該組患者年齡（51.38±16.22）歲，其中膽源性及酒精性胰腺炎10例、高酯血癥性胰腺炎3例、特發性胰腺炎2例。全組病例均符合“中華醫學會外科學會急性重癥胰腺炎診斷標準”[1]。ALI及ARDS的診斷標準部分參考中華醫學會重癥醫學分會的“急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南”[2]。

1.2 治療方法

所有病例入院后均予禁食，胃腸減壓，中藥大黃灌胃，糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂，腸內腸外營養支持等治療，同時應用抗生素、質子泵抑制劑、生長抑素等。必要時予血液透析。如發現有膽道梗阻或胰腺感染等情況，則行手術治療或內鏡下乳頭括約肌切開取石術。

Ⅰ組和Ⅱ組患者均行機械通氣，每隔12h行血氣分析檢查，根據結果調節呼吸機參數。具體程序是先行無創正壓通氣，如失敗，則改為經口氣管插管或氣管切開接呼吸機行有創正壓通氣。

1.3 統計學處理

2 結 果

全組機械通氣患者的動脈血PaO2、PaCO2在治療后均有不同程度的改善，自身前后比較有顯著性差異（P＜0.05）。Ⅰ組治愈8例，7例因嚴重肺部感染或繼發MOF等原因死亡，12例由ALI轉為ARDS。Ⅱ組治愈13例，3例因并發MOF而死亡，7例由ALI轉為ARDS，見表1。

3 討 論

SAP并發 ARDS患者病死率高。SAP并發ALI/ARDS的發生機制復雜，目前多認為與以下因素有關：胰腺炎所產生的諸多炎性介質或細胞因子參與誘發ALI，胰蛋白酶激活激肽系統，造成肺內毛細血管通透性增加或血管內凝血，出現肺的微循環障礙。腸源性細菌移位、內毒素血癥以及低血容量都可以加重肺毛細血管和肺泡的缺氧性損傷等。若SAP患者早期出現呼吸頻快，血氣分析僅表現為PaO2的輕度下降。但此時患者已存在不同程度的“氧輸送-氧耗”失衡。在采取了有關措施后，經面罩加大吸氧濃度后仍不能緩解呼吸困難，PaO2升高不明顯甚至進行性下降者，應及時及早予以機械通氣，盡快糾正組織、器官的缺氧狀態，防止進一步加重肺損傷。本組病例中，死亡病例的平均年齡在65歲以上，且SAP進展迅速，早期即出現腹水、循環不足和呼吸功能不全，即使機械通氣早期改善了機體氧合，但終因病情嚴重而進展為ARDS和多器官功能衰竭。

表1 兩組有關臨床資料的比較

國內很早即有學者[3]提出“ARDS先兆”概念，認為在此階段進行合適的治療，有可能降低病死率。與此觀點一致，本研究也表明，早期機械通氣能夠改善ALI患者的通氣換氣功能，改善機體的氧合，減少ARDS的發生率，降低病死率。一般來說，如果機械通氣能夠遵循“早上早下”原則，呼吸機相關性并發癥的發生率還是相對較低的。ALI早期使用機械通氣輔助呼吸，效果和預后更好，能夠改善肺臟功能，逆轉肺毛細血管和肺泡的早期缺氧性損傷，從而減少患者對呼吸機的依賴，及早停機。本研究中，Ⅱ組ALI的患者行機械通氣后，其機械通氣時間較Ⅰ組大大縮短。由于目前ALI或ARDS的診斷標準在臨床上很難準確把握[4]，臨床實踐中，我們通常放寬ALI機械通氣的指征[5]。如果在面罩吸氧10L/min的情況下，血氣分析仍提示氧分壓低于90mmHg，即應考慮ALI的可能而盡早行機械通氣。

在機械通氣輔助呼吸的使用策略上，我們先采用無創通氣方式，如不能實施或效果不佳，則及時改為有創正壓通氣治療。Ⅰ組中有7例和Ⅱ組中有3例終因難治性低氧血癥繼發嚴重肺部感染、多臟器功能衰竭而死亡，其余病例，包括發生ARDS的患者均順利脫機康復。我們的經驗是，無創通氣方式雖然在早期有一定效果，但絕大多數的患者最終仍須行有創通氣方能獲得良好的效果。所以，如果48h內如果無創通氣不能改善氧合，建議及早行有創通氣。另外，機械通氣盡量保持氣道平臺壓在2.94 kPa以下，選用合適的PEEP。

ARDS是ALI的嚴重階段，遵循早上早下的原則，早期進行機械通氣輔助呼吸，是降低其病死率的關鍵。

[1]中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志,2007,45(11): 727-729.

[2]中華醫學會重癥醫學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南(2006)[J].中華內科雜志,2007,46(5): 430-435.

[3]湯耀卿,劉偉.重癥急性胰腺炎并發ards診治的探討[J].中華普通外科雜志,1997,12(6): 347-349.

[4]侯靜靜,朱蕾.急性呼吸窘迫綜合征診斷標準的影響因素和爭議[J].中華結核和呼吸雜志,2007,30(8): 631-633.

[5]邱海波.急性呼吸窘迫綜合征診斷的困惑與反思[J].中華內科雜志,2007,46(10): 793-795.