保膽取石術治療膽囊結石的臨床應用

孫竹峰

膽囊結石在世界范圍來講都是一常見病、多發病，關于膽囊結石的治療方法和手段眾多，諸如碎石、溶石、排石和手術等[1]。但隨著微創外科技術的出現，以及對膽囊切除術后病理生理影響和膽囊功能認識的不斷深入，保膽取石越來越被患者認可[2-4]。為了能給患者更好的指導及探討保膽取石治療膽囊結石病的可行性，對蕪湖市第二人民醫院2008年1月至2010年8月30名內鏡微創保膽取石治療患者作為對照組，30名腹腔鏡、膽道鏡聯合應用微創保膽取石治療患者作為觀察組的治療情況進行對比。通過兩組的比較進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

保膽取石組60 例，男性27 例，女性33例，其中＜40歲34例，40～60歲23例，＞60歲3例；病程0.5～12（平均4.2）年，其中＜1年8例，1～5年35例，＞5年17例。主要癥狀為中上腹及右上腹壓痛、肌緊張，有時還可捫及腫大而壓痛明顯的膽囊。莫非征強陽性（表1）。

表1 兩組患者基本資料對比

1.2 保膽手術指征

有癥狀或無癥狀的膽囊結石患者；B超或同位素ECT證實膽囊收縮功能良好；膽囊無萎縮；膽囊壁厚≤0.3cm且光滑；無上腹部手術史；無嚴重肝硬化。

1.3 方法

1.3.1 內鏡微創保膽取石手術方法

硬膜外麻醉，仰臥位，B超定位膽囊底部，于右肋弓下做一長約3cm斜形切口。切開皮膚、皮下組織及腹直肌前鞘，鈍性分開切口各層，打開腹腔，找出膽囊，判斷膽囊管有無嵌頓結石。用3/8圓、3×10細針，3/0絲線在膽囊底漿膜上縫兩針牽引線吊起，使膽囊底顯露在小切口下，膽囊底周圍環繞一干紗條，垂直切開膽囊底，用吸引器吸盡膽汁，然后纖維膽管鏡伸入膽囊內，用取石網籃套取結石直到取盡，細小結石可通過吸引法取盡，膽管鏡直視下反復確認膽囊內無殘余結石及膽囊管通暢，膽汁反流良好后。用上述細針線連續縫合膽囊黏膜層，再間斷縫合膽囊漿肌層。清洗并吸凈腹腔內液體后，關閉腹腔，創可貼拉攏各切口。

1.3.2 腹腔鏡、膽道鏡聯合應用微創保膽取石手術方法

患者取仰臥位，全身麻醉后經臍下穿刺10mmTrocar，造氣腹后插入腹腔鏡（30°）探查，確定膽囊壁光滑無粘連及無其他異常后，于近膽囊底腹壁穿刺10mmTrocar，經此孔用腹腔鏡抓鉗將膽囊底部提拉出腹壁，1#絲線縫吊4針牽引，于膽囊底切開一約0.8cm切口，插入膽道鏡檢查，確定膽囊結石后，用取石網籃將結石逐個取出，細小結石通過微型取石網籃取盡。確認膽囊內無殘余結石及膽囊管通暢，膽汁反流良好后，用可吸收線縫合膽囊底切口，將膽囊還納腹腔，再造氣腹重新插入腹腔鏡檢查腹腔內無異常后，撤除器械，閉合腹壁切口，切口用可吸收細線皮內縫合，外敷創可貼。

1.4 統計學處理

SAS（Statistical Analysis System）是美國SAS研究所于1976年推出的用來分析數據及編寫報告的軟件系統。經不斷完善，SAS能對數據進行各種統計、多元分析并建立每次處理的報告，給出不同的統計圖形并進行預測。本次采用SAS軟件進行組間u檢驗，P＜0.05為有顯著意義。

2 結 果

兩組患者在年齡、病程、癥狀方面無明顯差異，但在手術時間、住院時間、切口感染、復發例和復發率方面差異如表2。觀察組在術后切口感染、復發率方面均優對照組。本組30例患者隨訪3～6個月，癥狀消失或明顯減輕者占81 %，B 超復查均未發現結石復發，數據經統計整理后見表2。

表2 兩組患者術中、術后情況比較

手術時間、住院時間的P＞0.05無統計學意義，即顯著差異不大；復發率的P＜0.05有顯著意義

3 討 論

膽囊結石是人體消化系統的常見疾病，以往僅被認為存儲膽汁，具有濃縮和收縮功能，甚至被認為可有可無，且老式治療更容易復發[5]。隨著科學技術的發展以及大量膽囊切除手術的積累，發現膽囊是人體的重要氣管，膽囊切除術后對人體的分析如下：①腹瀉、十二指腸的胃反流。當囊被切除后，患者進食膏粱厚味的時候，由于膽汁儲備功能喪失，導致膽汁由進食引起的間歇性排泄變為持續性排入十二指腸，極易導致患者消化不良、腹脹腹瀉；②膽總管結石復發率增高。根據統計，切除膽囊與未切除膽囊相比，膽總管結石的發病率2∶1。對于膽管內的液體壓力，由于喪失了膽囊失去了緩沖作用，因此增高了膽總管壓力，導致膽總管代償性擴張，從而減緩了膽流速度，形成了膽結石。③結腸癌發生率高。Moorehead經過對100例膽囊切除病例分析，發現患結腸癌者12例；而未行膽囊切除的100例，僅有3例結腸癌患者。更有學者提出，膽囊切除術后結腸癌發生的危險性較未行膽囊切除病例增加45倍。

綜上所述，內鏡及腹腔鏡聯合內鏡微創保膽取石術用于治療膽囊結石，不同于舊式保膽取石術，是借助于纖維膽道鏡對膽囊內部進行全方位探查，取石做到不留死角，同時利用膽道鏡鏡頭的放大功能，能夠發現并處理早期微小病變。該手術避免了傳統膽囊切除術膽囊三角區解剖時對膽道及血管損傷的風險、并發癥，對患者生理干擾小，是真正意義上的微創手術。因此，腹腔鏡、膽道鏡聯合應用微創保膽取石術用于治療膽囊結石具有創傷小、操作簡便、安全可靠、并發癥少等優點，同時保持了膽道的完整性以及膽囊功能，臨床上具有良好的應用前景。

[1]劉昌軍,周海蘭,吳金術.膽囊結石保留膽囊取石[J].中國微創外科雜志,2010,l0(4):368-369.

[2]Mannifold D,Anggiansah A,Owen W.Effect of Cholecystectomy on gastroesophageal and duodenogastric reflux[J].Am J Gas,2000,95(10):2746-2750.

[3]雷莉,龔均,董蕾.膽囊切除術后患者十二指腸胃反流的研究[J].西安交通大學學報(醫學版),2004,25(2):157-160.

[4]張陽德,喬鐵,馮禹陽等.內鏡微創外科是治愈疾病及保留器官與器官功能的最佳途徑一論內鏡下保留膽囊取石或摘除息肉[J].中國內鏡雜志,2008,14(5):449-453.

[5]智緒亭.保膽取石術之我見[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(1):12-14.