腹腔鏡下治療急性膽囊炎的臨床觀察

陳益軍 劉 欣 劉 亮

急性膽囊炎是普外科常見的疾病之一，其主要是由于化學性刺激和細菌感染、慢性膽囊炎急性發作感染引起膽囊腫大、充血、水腫，膽囊三角區粘連發生，不僅給患者帶來巨大的痛苦，同時影響患者的生活質量[1,2]。手術是治療急性膽囊炎較為有效的治療方法，采取何種有效的術式，一直是近年來我科討論的重點問題之一[3,4]。本研究通過對收治的120例急性膽囊炎患者臨床治療情況進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2006年2月至2009年3月我們普外科收治的急性膽囊炎患者120例作為本次研究的觀察對象，其中男性50例，女性70例，年齡35～78歲，平均年齡（53.6±11.4）歲，發病到手術治療時間4h～6d，所有患者均有不同程度的右上腹部疼痛、腹部肌緊張、肝區叩擊痛、發熱等臨床表現，Murphy征陽性98例，術前B超檢查伴膽囊結石110例，其中80例膽囊頸部結石嵌頓性腫大。實驗室檢查：白細胞增高88例，丙氨酸轉氨酶升高60例，鞏膜黃染35例，膽囊腫大長徑＞10cm 95例，膽囊壁厚＞0.4cm 100例。120例急性膽囊炎患者在知情同意的情況下，依據治療方式不同分為開腹手術組40例和腹腔鏡組80例，兩組患者性別構成比例、年齡分布、發病病程、臨床表現、實驗室檢查結果等一般資料經過統計學軟件分析比較，均無顯著性差異，P＞0.05，研究結果具有可比性。

1.2 治療方法

開腹手術組：采用常規開腹手術治療。腹腔鏡組：全身麻醉，氣管插管，采用四孔法進行手術，探查腹腔。建立氣腹，腹內壓力維持12～15mmHg，靠緊膽囊鈍性分離膽囊和胃、結腸、十二直腸，膽囊腫大患者在體部抽吸膽汁。從膽囊頸部開始用電鉤分離膽囊三角區的膽囊頸后外側漿膜，逐步轉向膽囊頸部前方漿膜，逐步分離膽囊管，分辨清膽囊管、膽囊頸、肝總管和膽總管的解剖關系，上鈦夾后切斷膽囊管，膽囊動脈夾上鈦夾后切斷，切除膽囊后對膽囊床進行止血。注意觀察術中膽囊是否有破裂、膽汁漏入腹腔或滲血造成腹腔污染者，放置引流管。如果膽囊水腫較為明顯，和膽總管、肝總管粘連緊密，行膽囊大部分切除術。兩組患者術后均應用抗生素進行抗炎治療。術后2個月進行復查，評價療效。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察兩組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后下床時間、住院時間情況。

1.3.2 觀察兩組患者臨床療效

療效評價標準，痊愈：患者臨床表現、體征均消失，實驗室檢查指標恢復正常；有效：臨床癥狀和體征明顯改善，實驗室檢查指標基本好轉；無效：臨床癥狀和體征無改善甚至加劇。

1.3.3 觀察兩組患者術后并發癥。

1.4 統計學分析

采用統計學軟件SPSS 12.0建立數據庫，通過t檢驗和卡方檢驗分析，P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后下床時間、住院時間的比較

腹腔鏡組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后下床時間、住院時間明顯低于開腹組，P＜0.05，差異均有統計學意義，見表1。

表1 兩組患者切口長度、手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后下床時間、住院時間的比較

2.2 兩組患者臨床療效的比較

兩組臨床治療總有效率均為100%，P＞0.05，無顯著性差異，見表2。

表2 兩組患者臨床療效的比較 [例（%）]

2.3 兩組患者術后并發癥的比較

腹腔鏡組切口感染、膽管損傷、膽瘺發生率均明顯低于對照組，P＜0.05，差異均有統計學意義，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥的比較 [例（%）]

3 討 論

急性膽囊炎形成由于膽囊結石嵌頓、膽管梗阻、囊壁血液循環障礙，使得患者的膽囊炎性充血、水腫，纖維組織增生，發生膽囊及周圍組織粘連[5,6]。不僅有上腹部疼痛、肌緊張等臨床表現，嚴重者發生休克甚至危及生命。近年來隨著肝膽外科手術技術的不斷發展，尤其是腹腔鏡技術的廣泛應用，其創傷小、術野清晰、安全性高、手術時間短，對患者造成的痛苦小等優點，使其逐步為廣大醫患接受。但是腹腔鏡下手術治療急性膽囊炎患者也應掌握其操作技巧和原則，一般由于炎性浸潤水腫加重，解剖較困難，易出現出血，首先應通過減壓，恢復膽囊三角自然的解剖狀態，注意辨別清楚“三管一壺腹部”的解剖關系。以“寧傷膽，不傷管”為原則，貼近膽囊壺腹切開其周圍漿膜。分離過程中注意盡可能從膽囊頸后三角逐步開始，緊貼哈氏袋分離，再解剖前三角。術中可以采取鈍性分離，如肝總管、膽總管及膽囊管關系。對于膽囊頸部和Calot三角粘連較嚴重時，膽囊床的積液和膿性膽汁可能污染腹腔，應注意及時防止腹腔引流，預防感染。另外對于一些較大結石嵌頓患者，術者可能由于無法抓住膽囊，可以從結石上方的壺腹部戳孔用吸引器插入膽囊內，將膽汁吸凈后，膽囊鉗抓起膽囊頸部，盡可能暴露三角區。本研究通過腹腔鏡治療組和開腹手術治療組對急性膽囊炎患者進行治療，結果表明，腹腔鏡組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后下床時間、住院時間明顯低于開腹組，提示腹腔鏡下手術創傷小，術后恢復快。通過臨床療效評價，兩組臨床治療總有效率均為100%，無顯著性差異。另外，腹腔鏡組切口感染、膽管損傷、膽瘺發生率均明顯低于對照組，提示腹腔鏡下術野清晰，可以減少誤傷，同時手術時間短，降低了切口在空氣中的暴露時間，減少了感染的發生率。

綜上所述，腹腔鏡下手術治療急性膽囊炎患者療效良好，安全性高，值得臨床推廣應用。

[1]孟鈺.腹腔鏡手術治療急性膽囊炎140例[J].中國中醫藥現代遠程教育,2009,7(10):113-114.

[2]劉進軍,徐根才,張箭平等.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎73例體會[J].肝膽胰外科雜志,2009,21(4):308-309.

[3]周少波,崔培元.腹腔鏡與開腹手術治療急性膽囊炎的療效對比分析[J].中國內鏡雜志,2008,14(8):870-871.

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