PPH術(shù)與外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度痔的療效比較觀察

房平承 金 陽 陳 方 朱少偉

痔是普外科常見的病癥之一，其在臨床發(fā)生率約為40%，占肛腸疾病的90%，尤其是重度痔帶來巨大的疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。本研究通過對(duì)收治的100例重度痔患者臨床治療情況進(jìn)行觀察和分析，探討有效治療重度痔的手術(shù)方式，為臨床更好的治療提供可靠的理論參數(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床材料

選取2006年4月至2010年8月普外科收治的100例重度痔患者作為觀察對(duì)象，其中男性46例，女性54例，年齡41～65歲，平均年齡（49.5±12.3）歲，所有患者均有不同嚴(yán)重程度的排便出血，痔塊回納后外痔仍舊明顯突出。本組100例重度混合痔患者臨床診斷符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。肛門鏡下齒狀線上下皮膚黏膜有明顯的充血水腫，患者術(shù)前診斷明確，符合手術(shù)要求。所有患者均在知情同意的情況下，參與本次研究，依據(jù)治療方式不同分為觀察組（PPH術(shù)組）50例和對(duì)照組（外剝內(nèi)扎術(shù)組）50例，兩組患者性別構(gòu)成比例、年齡分布、臨床表現(xiàn)、分期等一般資料經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，均無顯著性差異，P＞0.05，研究結(jié)果具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者術(shù)前晚口服25%甘露醇250mL，手術(shù)早晨清潔灌腸。對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)組治療，患者取側(cè)臥位，皮膚消毒，局麻后適當(dāng)?shù)臄U(kuò)肛，外痔V形分離到齒線上0.5cm上，斜向上上鉗鉗夾止血，7號(hào)絲線“8”字縫扎，切除多余痔核并送病檢，按照相同的方法處理其他痔核，切口處注意保留皮橋，止血徹底。觀察組：采用PPH術(shù)治療，采用吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）治療，所有患者取截石位，腰-硬麻醉，對(duì)會(huì)陰部皮膚和直腸腔進(jìn)行消毒，肛門松弛后，用無創(chuàng)傷鉗在5點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)夾住肛管皮膚，輕輕外牽。將透明環(huán)形肛管擴(kuò)張器插入肛管，固定在肛門外周，用肛鏡縫扎器插入肛管擴(kuò)張器內(nèi)，在距齒線3cm左右3點(diǎn)位用薇喬線通過旋轉(zhuǎn)縫扎器順時(shí)針做黏膜下的荷包縫合一圈，相同層面9點(diǎn)位縫合一針牽引。注意縫合在黏膜下層，防止引起女性患者陰道損傷。將吻合器頭深入直腸內(nèi)，荷包縫線遠(yuǎn)端打結(jié)后通過帶線器將縫線通過兩側(cè)孔引出并且持續(xù)牽引，旋緊吻合器到安全刻度后擊發(fā)。術(shù)后肛管置裹石蠟油紗膠管引流。兩組患者術(shù)后注意應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液。兩組患者均進(jìn)行隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間情況；②觀察兩組患者臨床療效 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈：痔塊脫出消失，傷口愈合，便血消失，術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)；顯效：痔塊脫出基本消失，偶有殘留皮贅，傷口愈合后便血基本消失，術(shù)后隨訪無復(fù)發(fā)；有效：痔塊脫出情況稍有緩解，傷口有愈合趨勢(shì)，稍有少量便血，術(shù)后隨訪有復(fù)發(fā)；無效：臨床癥狀體征均無明顯改善。③觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 12.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，通過t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間情況

觀察組術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間情況

2.2 兩組患者臨床療效的比較

觀察組臨床治療總有效率明顯高于對(duì)照組，P＜0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者臨床療效的比較 [例（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較

觀察組尿潴留、術(shù)后感染、肛門腫脹、切口滲血并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，P＜0.05，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較 [例（%）]

3 討 論

根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局將混合痔列為難治病癥之一，其主要是指病灶位于齒狀線上下，其表面被直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋[2]。重度痔的治療方法主要以手術(shù)治療為主，其原則主要是在不切除功能結(jié)構(gòu)的肛墊情況下，盡可能恢復(fù)肛墊的正常解剖結(jié)構(gòu)和功能[3]。即盡可能小的創(chuàng)傷保持患者最佳內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定狀態(tài)。外剝內(nèi)扎術(shù)對(duì)于痔核分界清楚的混合痔效果較好，但是其對(duì)于環(huán)狀混合痔的一次根除性稍差，且術(shù)后并發(fā)癥較多，愈合時(shí)間長(zhǎng)，排便及換藥時(shí)較痛苦。PPH術(shù)是近年來普外科治療重度痔較為常用的術(shù)式，其主要是在環(huán)狀切除痔上黏膜的同時(shí)上拉下移肛墊組織，從而使得脫垂的內(nèi)痔斷流、復(fù)位、固定及減小痔的體積。PPH術(shù)過程中主要注意以下幾項(xiàng)：①準(zhǔn)確地進(jìn)行直腸黏膜下荷包縫合：在切割起點(diǎn)直腸黏膜切割較其他位點(diǎn)稍微多一點(diǎn)，選擇痔核較大的位點(diǎn)開始做荷包縫合，以左右3或9點(diǎn)為起止。荷包縫合線應(yīng)在齒狀線3cm以上，吻合口在齒線以上1.5～2.0cm。②注意觀察痔核大小再?zèng)Q定荷包和齒線距離，荷包太遠(yuǎn)會(huì)使肛墊懸吊不充分，術(shù)后痔回縮不全，距齒線＜2cm的荷包縫合會(huì)導(dǎo)致術(shù)后疼痛加重。痔脫垂嚴(yán)重致齒線下移的，可以肛緣作標(biāo)志，在肛緣以上4～6cm處行荷包縫合。③荷包縫線應(yīng)該在黏膜下層，應(yīng)連續(xù)，不留間隙，過寬會(huì)導(dǎo)致吻合不全，過淺會(huì)使得牽拉時(shí)引起黏膜撕裂切割不完整，過深容易損傷括約肌，過緊會(huì)使得腸壁綁在中心桿上，進(jìn)而影響吻合器的閉合，均會(huì)引起術(shù)后恢復(fù)不佳。④擊發(fā)吻合器應(yīng)在緊閉狀態(tài)下保持30s，從而達(dá)到壓迫止血作用；手術(shù)完成后認(rèn)真檢查標(biāo)本和吻合口情況，查看標(biāo)本是否完整，吻合口有否活動(dòng)性出血，可用3/0可吸收線進(jìn)行“8”字縫合止血。⑤女性患者一定注意檢查陰道后壁，防止術(shù)后發(fā)生直腸陰道瘺。本研究通過兩種術(shù)式治療情況的比較，結(jié)果表明，觀察組術(shù)中出血量、傷口愈合時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，提示PPH術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。通過臨床療效的比較，觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組。除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者尿潴留、術(shù)后感染、肛門腫脹、切口滲血并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，提示PPH術(shù)治療的安全性相對(duì)較高。

綜上所述，PPH術(shù)治療重度痔的療效顯著，預(yù)后良好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]鄧訪雄.PPH加內(nèi)括約肌切開術(shù)治療混合痔伴肛裂46例[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(29):145-146.

[2]余軍,楊云,葛志明等.PPH與外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度混合痔160例[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2009,31(9):862-864.

[3]謝睿.PPH治療混合痔123例臨床分析[J].結(jié)直腸肛門外科,2009,15(4):264-265.