腹腔鏡與傳統開放手術治療老年急性膽囊炎合并膽囊結石的臨床觀察

湯 鋒

膽石癥的罹病率在成人中占10%[1]，腹腔鏡下施行膽囊切除術與傳統的剖腹式膽囊切除術相比具有操作簡單、切口小、痛苦少、恢復快等優點，筆者就張家界市人民醫院2008年12月至2009年6月32例腹腔鏡下施行膽囊切除術患者與2005年12月至2006年7月32例傳統開放手術患者進行對比分析，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腹腔鏡膽囊切除組32例，男性14例，女性18例，年齡60～79歲，平均年齡70.5歲，其中60～69歲22例，70～79歲10例；傳統開放手術膽囊切除組32例，男性15例，女性17例，年齡60～79歲，平均年齡69.7歲，其中60～69歲21例，70～79歲11例。

1.2 臨床表現及診斷

腹腔鏡膽囊切除組患者中32例均有腹痛癥狀；腹痛伴發熱23例；腹痛、發熱、輕微黃疸三者同時出現者11例。均有WBC＞10.0×109/L或中性細胞比＞70%。合并高血壓、心臟病、糖尿病、慢性肺疾病等一些老年常見病5例。32例均急診行腹部B超檢查，確診為急性結石性膽囊炎。開放手術膽囊切除組患者中32例均有腹痛癥狀；腹痛伴發熱22例；腹痛、發熱、輕微黃疸三者同時出現者19例。均有WBC＞10.0×109/L或中性細胞比＞70%。合并高血壓、心臟病、糖尿病、慢性肺疾病等一些老年常見病4例。32例均急診行腹部B超檢查，確診為急性結石性膽囊炎。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法

兩組患者入院后均行禁食、解痙止痛、應用廣譜抗生素、糾正體液電解質平衡、控制并發疾病等治療。

1.3.1 腹腔鏡膽囊切除組

氣管插管全身麻醉后，采用“四孔法”手術。對于膽囊體積增大，膽囊壁水腫明顯、膽囊內積液、張力增高、妨礙抓持或影響膽囊頸部顯露者，可先行膽囊穿刺，吸出膽囊內積液或行膽囊開窗減壓后，再按常規方法切除膽囊；對于膽囊頸部有粘連但尚能在鏡下分離者，則先分離粘連后，再處理膽囊管和膽囊動脈再行膽囊切除；對于膽囊管結石嵌頓導致膽囊管腫大、膽管不易辨別，或膽囊壺腹結石嵌頓、腫大者，可行切開膽囊壺腹或膽囊管，取出結石后再尋找膽囊管。

1.3.2 傳統開放手術組

表1 兩組患者手術時間、術后住院天數、術后胃腸功能的恢復、術后鎮痛藥使用方面比較

在持續硬膜外麻醉下進行手術。以順逆結合法切除膽囊。急性膽囊炎合并膽囊結石往往膽囊水腫積液張力較高，周圍有網膜粘連，膽囊頸部有時有結石嵌頓，膽囊三角區有時有水腫，手術時可先用手指分離粘連部分，并穿刺抽液來減低膽囊壓力，再以順逆結合法先解剖膽囊三角，后逆行剝離。頸部有結石嵌頓，膽囊三角區水腫難以解剖時，可以切開膽囊取出結石，以手指引導解剖處理膽囊管完成膽囊切除。

1.4 統計學處理

統計分析采用 SPSS16.0統計軟件進行處理。計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。

2 結 果

兩組患者手術均成功，未發生膽道損傷、術后出血或黃疸等并發癥，均痊愈出院。兩組患者在手術時間、術后住院天數、術后胃腸功能的恢復、術后鎮痛藥使用方面比較見表1。

由表1可以看出，兩組患者在手術時間、術后住院天數、術后胃腸功能的恢復、術后鎮痛藥使用方面腹腔鏡膽囊切除組均優于傳統開放手術膽囊切除組P＜0.01。

3 討 論

膽囊切除手術對膽囊結石、膽囊炎的治療效果是肯定的，在無絕對手術禁忌證的情況下，對急性膽囊結石、膽囊炎患者應盡早手術治療[2]。老年急性膽囊炎合并膽囊結石是指患者年齡在60歲（美國標準為65歲）以上的急性膽囊炎合并膽囊結石。對于老年人往往有合并癥，黃志強主張應多采取早期的手術處理[3]，林守誠認為老年人耐受性差，急癥手術病死率高，應首先非手術治療[4]。老年人合并癥的存在增加了本病的治療難度，尤其是術前合并重要器官功能不全時，詳細詢問病史、全面體檢對有效防止術后并發癥有極為重要的意義。有學者[5]認為，嵌頓性結石性膽囊炎超過72h者不適宜行腹腔鏡膽囊切除術。筆者以為老年急性膽囊炎合并膽囊結石的病變程度并非單純以發病時間來確定，而結石的大小、形狀，膽囊頸管和膽囊壁原有的組織條件，患者的年齡與反應也影響到該病的療效。傳統的剖腹式膽囊切除術（OC）被接受為標準治療方式已有100年，腹腔鏡膽囊切除術（LC）應用于臨床已有20多年的歷史，近年來隨著腹腔鏡膽囊切除術的技術水平的提高和經驗積累，以及腹腔鏡器械的完善，腹腔鏡膽囊切除術的適應證也逐步擴大，急性化膿性、壞疽性膽囊炎，甚至膽囊穿孔已不再是腹腔鏡膽囊切除術的禁忌證[6]。

本臨床觀察表明，腹腔鏡膽囊切除治療老年急性膽囊炎合并膽囊結石在手術時間、術后住院天數、術后胃腸功能的恢復、術后鎮痛藥使用方面均優于傳統開放手術膽囊切除治療老年急性膽囊炎合并膽囊結石，腹腔鏡膽囊切除術具有微創、痛苦小、恢復快、經濟等優點。

[1]裘法祖.外科學[M].4版.北京:人民衛生出版社,1984:551.

[2]Kalliafas S,Ziegler DW.Acute acalculous cholecystitis:incidence,risk factors,diagnosis,and outcome[J].Am Surg,1998,64(5):471-475.

[3]吳介平,裘法祖.黃家駟外科學[M].5版.北京:人民衛生出版社,1996:1385.

[4]石美鑫,熊汝成,李鴻儒等.實用外科學[M].北京:人民衛生出版社,1992:782.

[5]雷衡陽,馬小檳.膽囊結石嵌頓致急性膽囊炎經腹腔鏡膽囊切除術與剖腹手術后療效觀察[J].中國醫學理論與實踐,2003,16(3):329.

[6]沈亦鈺,倪全法.急性膽囊炎腹腔鏡大膽囊切除術[J].浙江中西醫結合雜志,2005,15(4):234.