CT定向血腫清除尿激酶灌注術治療高血壓腦出血的臨床分析

莫青波

20世紀80年代標志著微創神經外科神經導航，其精確的病灶定位，減少了醫源性損傷，降低了并發癥改變了傳統開顱模式。筆者自1997年至2004年收治138例血腫量為20～40mL的顱內不同部位的高血壓腦出血患者，給予CT導向下血腫清除，尿激酶灌注，殘余血腫引流術，回顧總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

穿刺組：56例患者，男性37例，女性19例，年齡40～68歲，平均53.4歲；傳統組：82例患者，男性55例，女性27例，年齡36～70歲，平均55.5歲。均有高血壓病史。穿刺組在發病后3～8h行顱腦CT確診；傳統組在發病后24～72h行顱腦CT確診。

1.2 出血部位及出血量

基底節區右側66例，左側72例；破入腦室9例。根據多田公式估算，出血量19.6～38.4mL，平均31.6mL。穿刺組出血量平均32.8mL；傳統組出血量平均29.6mL。

1.3 癥狀及體征

患者大部分有程度不等的偏癱，50例失語，兩組患者意識水平如表1所示。根據多個構成比的χ2檢驗，兩組患者意識水平無顯著差異（χ2=0.04，P＞0.05）。

表1 穿刺組與傳統組患者意識水平[例(%)]

1.4 手術方式

1.4.1 56例穿刺組患者采用CT導向腦立體定向血腫清除方法

手術在局麻下進行，先安裝立體定向儀框架進行CT掃描確定血腫大小、方位及層面，一般取額頂入路手術，定位后獲得XYZ數值后，相應移至定向儀XYZ軸上。顱骨鉆孔，把直徑0.4cm的血腫排空器緩慢送入血腫內，旋轉排空針芯同時負壓吸引，有29例液狀血腫一次性排空，另17例為凝血狀血腫用排空器排出約80%，血腫排出后，腔內放入8號硅膠引流管，術后血腫腔內注入尿酶每日2萬單位，夾閉引流管4h后再開放，引流殘留的血凝塊，復查CT，血腫消失為拔除引流管的指征。

1.4.2 傳統治療

82例傳統組患者采用常規去骨瓣開顱血腫清除方法和另一常規方式鉆孔引流。

2 結 果

穿刺組無死亡，傳統組死亡6例。132例生存患者獲半年隨訪，按日常生活能力（ADL）評定預后，見表2。

表2 穿刺組與傳統組患者預后（例）

為方便統計，將ADL1～3級視為預后良好，3級以上及死亡視為預后差。本研究中，穿刺組預后良好54例，占96.4%；傳統組預后良好68例，占82.9%。根據兩組樣本率比較的χ2檢驗，兩組預后有顯著性差異（χ2=5.92，P＜0.05），穿刺組預后較好。

3 討 論

高血壓腦出血為臨床常見急癥之一，現代微創神經外科要求盡量減少對神經組織的醫源性干擾和損傷，最大程度地切除病灶，以獲得最佳療效。腦立體定向手術亦稱影像引導或神經導航，其定位、定向和實時引導功能為微創手術治療高血壓腦出血提供可靠保障。

3.1 腦立體定向手術發展歷史

傳統腦的出血常規外科手術方式是去骨瓣開顱血腫清除，創傷大，盲目性探查，腦組織暴露，并發癥多，病死率高。20世紀初有人利用幾何學原理，期望準確地定位，處理顱內病變。隨后，有框架腦立體定向手術用于活檢、帕金森病，需戴定位架，操作較復雜且不能實時導航。20世紀80年代CT及MRI等影像的數字化，使腦立體定向手術應運而生，改變了傳統開顱和錐板術，被廣泛用于顱內腫瘤、腦血管病、顱內血腫、活檢和脊柱手術等，使治療效果提高[1]。

3.2 高血壓腦出血的手術治療時間

外科手術時間的選擇尚有爭議，有資料報道認為早期手術治療病死率高，宜等2～3d急性期過后病情穩定再手術，臨床觀察和CT研究發現，高血壓出血一般在出血后0.5h形成水腫，6～7h停止，以后血腫周圍的腦組織開始水腫，腦組織變性[2]，顱內壓力逐漸增高，患者癥狀隨之惡化。因此，提出超早期手術，即在發病后6～8h內手術，趕在血腫周圍腦組織尚未有水腫發生前手術，這樣既可解除血腫對腦組織的壓迫，又可避免腦組織水腫的發生，從而避免了血腫的壓迫和腦水腫引起的顱內壓增高所致的腦疝形成。因此，盡早診斷、盡早手術，能夠降低高血壓腦出血的病死率。

3.3 尿激酶注入引流術

尿激酶是一種非特異性纖溶酶原激活劑，無抗原性，經引流管注入血腫腔能促進殘余血腫的液化排出[3]，安全有效，筆者在使用期間無1例發生再出血、過敏、出凝血時間異常先等不良反應。用導針將8號硅膠引流管導入血腫腔固定，術后每日注入2萬單位尿激酶和10mL生理鹽水夾閉引流管4h后再開放，復查CT直至血腫消失才拔除引流管。

3.4 高血壓腦出血傳統外科手術方式

高血壓腦出血傳統外科手術方式為骨瓣開顱清除，血腫要在全麻下開顱，創傷大，危險性大，術后腦組織反應重，并發癥多；另一常規方式鉆孔引流往往血種多呈凝固狀態，不易達到引流血腫的目的。因此，對于出血量＜40mL者不宜應用。本研究回顧性分析了138例高血壓腦出血患者的臨床資料，穿刺組與傳統組在發病年齡、出血部位、出血量和意識水平方面大致相當，具有可比性。結果顯示，CT導向穿刺引流加尿激酶灌注優于傳統治療，這與前者能在短時間內清除血腫，及時解除血腫對腦組織的壓迫和刺激，有效降低顱內壓從而減輕腦組織的不可逆損害有關。因此CT導向穿刺引流加尿激酶注入術是治療出血量在20～40mL的理想選擇。

立體定向血腫清除術，具有操作簡便、手術時間短、創傷小和定位準確性高等特點，尤其是一次定向，可多靶點清除范圍大，部位深的血腫，這是傳統外科手術方法做不到或不易做到的。因此我們認為，嚴格選擇適應證，盡快采用超早期CT導向腦立體定向血腫清除術，對降低高血壓腦出血的病死率，提高治療效果和患者生存質量有重要意義。

[1]Bartt GH.Frameless stereotaxy[M]//Haye AH,Black PM.Operrative neurosurgery.Chrchill livincstone,2000:117-123.

[2]陳永順,甘鴻川,周強等高血壓腦出血術后腦梗塞分析[J].中華神經外科雜志社,2000,16(1):62-63.

[3]朱毅,梁玉峰,叢雪峰.尿激酶引流術治療原發性高血壓腦室出血[J].中華神經外科雜志,1999,15(2):299.