住院患兒抗菌藥物分級使用情況調查

曹松山 陳海燕* 裴保方 李 燕

為保證臨床抗菌藥物合理使用，減緩細菌耐藥的產生，減少不良反應的發生，根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《河南省醫療機構抗菌藥物分級應用指導原則（試行）》，制訂了鄭州市兒童醫院《抗菌藥物分級管理制度及實施細則》和《抗菌藥物分級使用目錄》，自2006年開始實行抗菌藥物分級管理，對臨床使用抗菌藥物進行干預，為促進合理用藥起到了重要作用。現將鄭州市兒童醫院2009年1月至12月住院患兒抗菌藥物分級使用情況報道如下。

1 資料與方法

資料來源于鄭州市兒童醫院2009年1月至12月住院患兒出院歸檔病歷。每月隨機抽查出院歸檔病歷200份，對抗菌藥物使用率、使用頻度、臨床分級使用及病原菌檢測情況進行統計分析。

2 結 果

2.1 抗菌藥物使用率和使用頻度

在2400份病歷中，使用抗菌藥物的有1795份，抗菌藥物使用率達74.8%，使用抗菌藥物共7類29種，以頭孢菌素類、大環內酯類、硝咪唑類和碳青霉烯類為主。使用頻度排前10位的藥物分別是頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢美唑、阿奇霉素、頭孢地嗪、甲硝唑、頭孢孟多、亞胺培南和美羅培南，見表1、2。

表1 抗菌藥物使用率統計表

2.2 抗菌藥物分級使用情況

由表3可看出，“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”抗菌藥物的使用率分別為21.8%、69.7%、8.6%，其中一代頭孢菌素使用率為8.5%，二代頭孢菌素使用率為14.6%，三代頭孢菌素使用率為42.3%，四代頭孢菌素使用率為4.7%，碳青霉烯類使用率為3.6%，阿奇霉素使用率為10.8%，甲硝唑使用率為4.5%。

2.3 病原菌檢測情況

由表4可知，病原菌送檢率達68.7%，檢出陽性率為30.9%，基本符合衛生部要求的標準（≥70%）。說明臨床醫師在使用抗菌藥物時，比較重視尋找病原學依據，根據病原學檢測結果選擇抗菌藥物，使臨床用藥更具科學性、合理性。

表2 抗菌藥物使用頻度排名前10位的藥物

表3 抗菌藥物分級使用率統計表

表4 病原菌檢測率和檢出陽性率統計表

3 討 論

3.1 抗菌藥物使用情況分析

本次調查結果顯示，抗菌藥物使用率達74.8%，明顯高于衛生部抗菌藥物使用率＜50%的規定[1]。這可能是由于兒童身體免疫力相對成人較低，容易感染且病情發展較快，需用抗菌藥物及時控制，加上兒童患病主要以呼吸系統疾病為主，所以抗菌藥物使用率相對較大。鄭州市兒童醫院使用的抗菌藥物主要以頭孢菌素類和大環內酯類為主，使用頻度排前10位的抗菌藥物均為靜脈給藥。其中頭孢菌素類具有抗菌譜廣、抗菌作用強、臨床療效高、毒性低、過敏反應較少的優點[2]，而且使用品種較多，已成為目前抗感染用藥的首選，尤以第3代頭孢菌素臨床用量最大。而阿奇霉素對金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等引起的感染有效，其抗菌活性高、藥代動力學性質好、不良反應小，在臨床也被廣泛使用[3]。尤其是在治療兒童社區獲得性肺炎時，采用β-內酰胺類抗菌素聯合阿奇霉素，明顯提高了療效，同時也有可能減低單一長時間用藥帶來的耐藥菌株的產生。近年來證明，由于作用點的不同，兩類藥物不僅無相互抵減作用，而且還充分發揮了各自的優勢，具有互補、協同功效，還減少了單一用藥產生的耐藥，目前β-內酰胺類抗菌素與大環內脂類聯合應用已成為兒童社區獲得性肺炎經驗治療方案[4]。

3.2 抗菌藥物分級使用情況分析

本次調查分析顯示，“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”抗菌藥物的使用率分別為21.8%、69.7%、8.6%，其中“限制使用”的抗菌藥物使用率最高。鄭州市兒童醫院是全省規模最大、專業最全的兒童專科醫院，承擔著全省危重患兒的救治工作，一些“特殊使用”的抗菌藥物如頭孢吡肟、亞胺培南西司他丁、美羅培南、萬古霉素、替考拉寧等在抗感染方面發揮了非常重要的作用，因而臨床用量也占有一定比例。但臨床醫師在使用抗菌藥物時，要嚴格執行衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和鄭州市兒童醫院《抗菌藥物分級管理制度》，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，若患兒病情需要使用“特殊使用”抗菌藥物時，必須經具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業專家會診同意，由具有高級專業技術任職資格的醫師開具處方后方可使用。臨床醫師在使用“特殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應證，藥師要嚴格審核處方，緊急情況下未經會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1d用量，并做好相關病歷記錄[5]。

3.3 病原菌檢測及細菌耐藥分析

由調查結果可知，病原菌送檢率達68.7%，檢出陽性率為30.9%，基本符合衛生部要求的標準（≥70%）[6]。其中內科系統以治療用藥為主，病原菌送檢率較高，外科系統多為預防用藥，病原菌送檢率相對較低。主要致病菌為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、肺炎鏈球菌等。病原菌檢測結果陽性者，絕大多數對青霉素、氨芐西林、阿莫西林、慶大霉素、復方磺胺甲基異惡唑、頭孢唑啉、頭孢呋辛、吉他霉素、克林霉素等耐藥，而對二代、三代、四代頭孢菌素、碳青霉烯類和萬古霉素等敏感，因而頭孢菌素類已成為臨床治療的主要抗菌藥物。

總之，規范抗菌藥物分級分線使用是合理使用抗菌藥物的重要部分，是預防和控制醫院感染一個較好監管方法，控制醫院感染的關鍵是對感染性患者合理使用抗菌藥物及時、有效的治療感染性疾病，防止濫用抗菌藥物導致醫院感染的播散，因此合理使用抗菌藥物對預防和控制醫院感染十分重要[7]。而國外對抗菌藥物實行分級管理早有先例，這些規定的主要目的不是限制抗菌藥物的有效使用，而是需要醫師有根據地合理使用抗菌藥物，它的有效實施，將有利于抗菌藥物使用安全、有效、經濟，是抑制其濫用的有效措施[8]，實施抗菌藥物分級管理，對臨床抗菌藥物使用進行干預，有效提高了醫院病原菌感染的抗菌水平，尤其是對屬于特殊性應用管理的三線用藥得到了有效控制[9]。嚴格執行抗菌藥物分級管理制度和實施細則要求并對其使用從嚴控制，可減少或延緩細菌耐藥性產生，降低不良反應發生率，從而確保臨床用藥安全、有效并獲得最佳治療效果和最經濟的費用比例。

[1]衛生部.醫院感染管理規范(試行)[S].2000.

[2]國家藥典委員會.臨床用藥須知·化學藥和生物制品卷[S].北京:人民衛生出版社,2005:472.

[3]賈魁榮.我院兒科門診抗菌藥物應用分析[J].中國藥物應用與監測,2009,6(4):224-226.

[4]馮光毅,胡蓉.β-內酰胺類抗菌素聯合阿奇霉素治療兒童社區獲得性肺炎的臨床觀察[J]. 華西醫學,2008,23(4):854-855.

[5]衛生部.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].2009.

[6]衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].2004.

[7]楊安輝,陳建達,易仕青.抗菌藥物分級分線的監管與建議[J].海峽藥學,2008,20(9):165-166.

[8]張慧芬,盛炳義,方曙等.抗菌藥物分級使用情況調查[J].中國醫院藥學雜志,2006,26(2):215-216.

[9]仲華,王鳳林,嚴蓮珍.實施抗菌藥物分級管理的結果分析[J].中國醫院感染學雜志,2009,19(1):105.