臀中肌蒂骨瓣治療青壯年股骨頸骨折的臨床應用

陳成亮 宋樹春 鄒士平 魏 瑄

股骨頸骨折是臨床常見的損傷性疾病，多發生于老年人。但對于青壯年股骨頸骨折，因其骨質較堅韌致密，引起骨折的暴力較大，屬于高能量損傷，骨折常呈粉碎性或移位明顯，患者繼發股骨頭缺血壞死率更高[1]，故其治療也成為臨床上較為棘手的問題。自2004年3月至2007年3月，鄭州市骨科醫院采用臀中肌蒂骨瓣移植加空心釘內固定治療青壯年新鮮股骨頸骨折37例，取得了良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男性29例，女性8例；左側26例，右側11例；年齡29～52歲，平均46.5歲；其中頭下型28例，經頸型9例；按Garden分型，Ⅲ型12例，Ⅳ型25例。

1.2 手術方法

患者仰臥，硬膜外麻醉。取患髖外側切口，長8～10cm，于股骨頸前外側T型切開關節囊，顯露骨折，直視下外展、內旋、牽引復位骨折。在C形臂X線機引導下，由大粗隆下經骨折端至股骨頭按AO內固定技術，用3枚空心加壓螺紋釘固定骨折端。于股骨頸前外側開一大小約3cm×1.5cm×1cm的橫跨骨折端的骨槽，其骨槽近端以不破壞股骨頭關節面軟骨為準，使骨槽盡量向股骨頭延伸。取同側帶臀中肌前緣部分肌束蒂的大粗隆骨瓣大小約3cm×1.5cm×1cm，骨瓣斷面的松質骨上可見到活躍性出血。將其移植于骨槽內并嵌緊，將肌蒂縫合兩針在關節囊上，骨塊不作另外固定，縫合關節囊（見圖1、2）。沖洗手術切口，逐層縫合，常規放置負壓引流管。術后穿丁字鞋3周，3個月后扶拐下床活動，術后X線見骨折線模糊后開始負重，一般在術后4～6個月。

圖1 臀中肌蒂骨瓣切取后

圖2 臀中肌蒂骨瓣植入后

2 結 果

本組病例全部得到隨訪，隨訪時間為3～5年，平均3.5年（附典型病例見圖3）。術后攝片復查，解剖對位33例，4例前傾角變小，全部病例無骨肌瓣脫出。36例骨折愈合，1例由于負重過早，螺釘松動致骨折不愈合，半年后股骨頭壞死。其中2例在術后1～2年發生股骨頭缺血性壞死。31例能恢復術前體力勞動，2例能從事一般體力勞動，1例行走時疼痛，但生活能自理。2例因股骨頭缺血性壞死而行人工全髖關節置換術，生活自理。1例負重過早致股骨頭壞死患者髖關節功能較差，不接受人工髖關節置換術。本組骨折近期愈合率為97.2%，出院2年內股骨頭壞死率為8.1%，優良率為89.1%。

圖3 術前、術后攝片對照

3 討 論

青壯年股骨頸骨質十分堅硬，骨折多為強大暴力所致，常合并有關節囊鄰近組織損傷，導致股骨頭缺血性壞死和骨不連，臨床治療十分困難，易造成嚴重的關節功能障礙。積水潭醫院資料表明[l]，骨折無移位型（GardenⅠ、Ⅱ型），愈合率100%，股骨頭壞死率6.3%；骨折移位型（GardenⅢ、Ⅳ型），愈合率10%，頭壞死率30%～40%。

患者應盡早施行手術治療。如患者無手術禁忌證均盡快完善手術準備，爭取3d進行手術。關節囊內股骨頸骨折發生后，出血及凝血塊會增加關節囊內壓力，妨礙靜脈回流，產生所謂“填塞效應”，對股骨頭頸的血運有一定的影響。因此盡快手術，切開骨折復位，可減輕關節囊內壓力，有利于扭曲受壓與痙攣的血管盡早恢復，可以減少骨折并發癥發生，對緩解股骨頭、頸血運進一步損害有一定的益處。骨折復位一定要達到解剖復位，特別應注意股骨矩的對位。力求Garden復位指數正位160°，側位180°。術后半年內患髖作不負重功能鍛煉，即使骨折已愈合，如過早負重，仍會發生晚期股骨頭壞死、塌陷，本組即發生1例。

臀中肌起于髂翼外面，止于股骨大轉子。臀上動脈沿臀中、小肌之間前進，其分支營養臀中肌。同時臀中肌有來自于旋股外側動脈肌支供血。大轉子部血運豐富，帶血管蒂的大轉子骨瓣具有預防和治療股骨頭壞死的作用[2]。因為臀中肌寬大，取其前1/3肌束術后不太影響髖關節功能。肌蒂長度足夠，轉位容易，骨瓣不破壞股骨干的穩定性。采用外側切口，解剖清晰，入路容易，創傷小，骨折固定和臀中肌骨瓣切取方便，且在同一切口內完成，由于骨塊是順行切取及移植，因此肌瓣不會扭轉，而且施術相對簡便，縮短手術時間，減少患者痛苦及經濟負擔。

AO學會研制應用治療股骨頸骨折的空心加壓螺紋釘直徑小，對骨及髓內血管網的再損傷小，螺紋深而螺距寬，咬合力強，使得骨折端緊密地對合，有一定的自動加壓作用。螺紋釘是鉆孔擰入而非過去三刃釘的錘入，這些避免了骨折端的分離。3枚加壓螺釘固定能有效控制股骨頭的旋轉。同時采用臀中肌蒂骨瓣移植，以促進骨內動脈系統的重建，可使骨折愈合率明顯提高，減少股骨頭壞死率。

[1]陸裕樸.實用骨科學[M].北京:人民軍醫出版社,1998:637.

[2]趙德偉,張曉明.帶血管蒂轉子移重建無菌性壞死股骨頭等二次手術病理觀察1例[J].骨與關節損傷雜志,1995,6(23):353.