低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)在兒童扁桃體和腺樣體手術(shù)中的應(yīng)用

王琰，楊博，楊小營，姜學(xué)鈞

（中國醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，沈陽 110001）

兒童慢性扁桃體炎和腺樣體肥大是臨床常見疾病。不但引起并發(fā)癥的機(jī)會(huì)甚多，而且可影響正常的身體發(fā)育，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。傳統(tǒng)的扁桃體、腺樣體切除術(shù)術(shù)中出血多，被稱為“血泊中的手術(shù)”，增加了手術(shù)的危險(xiǎn)；術(shù)后疼痛明顯，甚至難以吞咽。因此，其治療一直困擾著醫(yī)生及患者［1］。低溫等離子技術(shù)為新興起的電化學(xué)技術(shù)，近幾年逐漸應(yīng)用于耳鼻咽喉科治療上呼吸道阻塞性疾病，不僅減少術(shù)中出血量，并且極大降低手術(shù)帶給患者的痛苦。我院自2008年開始應(yīng)用低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)進(jìn)行扁桃體、腺樣體手術(shù)。通過與傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)比，證明這種手術(shù)方法術(shù)中出血少，解決了兒童扁桃體、腺樣體手術(shù)出血量大的難題；手術(shù)安全可靠療效確切；術(shù)后疼痛輕。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

選取2008年5月至2009年5月于我院診斷為慢性扁桃體炎、腺樣體肥大并住院行扁桃體、腺樣體手術(shù)的患兒60例，其中男27例，女33例。隨機(jī)編入低溫等離子手術(shù)治療組（n=30）和傳統(tǒng)手術(shù)治療組（n=30）。低溫等離子手術(shù)治療組患兒平均（5.42±2.29）歲，傳統(tǒng)手術(shù)治療組患兒平均（6.05±3.44）歲，兩組比較平均年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。臨床表現(xiàn)均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查見：雙側(cè)扁桃體Ⅱ～Ⅲ度腫大，未見有膿性分泌物，伴有慢性充血，咽腔窄小。鼻咽側(cè)位像或CT檢查示咽腔軟組織增生，占據(jù)鼻咽腔容積2/3以上。

1.2 方法

手術(shù)均在全麻條件下進(jìn)行。傳統(tǒng)手術(shù)治療組采用雙扁桃體剝離；鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下腺樣體以切削鉆切除，以電刀、棉球壓迫、縫扎等方法止血。低溫等離子手術(shù)治療組采用由美國Arthrocare公司生產(chǎn)的ENTec coblator system 2000手術(shù)系統(tǒng)，取Reflex 70號(hào)刀頭，并用生理鹽水為介質(zhì)，能量級(jí)別為7～9檔，沿扁桃體周圍被膜切除扁桃體；鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下消融腺樣體至筋膜層，同時(shí)應(yīng)用低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)充分止血。

術(shù)后給予抗生素靜脈輸液治療3 d，同時(shí)給予漱口水漱口，保持口腔清潔。術(shù)后隨訪觀察一個(gè)月。術(shù)后所有患者平均住院4.5 d，均康復(fù)出院，近期、遠(yuǎn)期觀察均無并發(fā)癥。

觀察并記錄兩組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)面?zhèn)文っ撀鋾r(shí)間。術(shù)后采用數(shù)字疼痛分級(jí)法評(píng)分，每日清晨由父母向患兒詢問疼痛程度，將疼痛由不痛至疼痛劇烈難以忍受分成10級(jí)，評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛程度［3］。隨訪期間觀察局部腫脹消退時(shí)間及手術(shù)創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件中t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

低溫等離子手術(shù)治療組與傳統(tǒng)手術(shù)治療組比較，術(shù)中術(shù)野始終保持清晰，解剖層次分明，切割深度易于掌握，由于切割溫度不超過60℃，所以術(shù)區(qū)無炭化、無煙霧、無深部組織熱損傷，創(chuàng)面易于縫合，同時(shí)刀頭具有吸引和止血功能，使用極為方便。

低溫等離子手術(shù)治療組手術(shù)中出血量（5.18±3.45）ml，明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)治療組（145.57±32.47）ml（P<0.01），并且其手術(shù)時(shí)間（32.68±8.66）min 比傳統(tǒng)手術(shù)治療組（56.43±10.79）min短（P<0.01）。低溫等離子手術(shù)治療組術(shù)后24 h內(nèi)少量出血1例，經(jīng)冷敷頸部、靜滴止血?jiǎng)┖笱埂鹘y(tǒng)手術(shù)治療組術(shù)后9 d出血1例，約200 ml，經(jīng)棉球壓迫止血后血止。

大部分低溫等離子手術(shù)治療組患兒于全麻蘇醒后6 h即可進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)間為（6.89±2.16）h，明顯早于傳統(tǒng)手術(shù)治療組患兒的進(jìn)食時(shí)間（28.57±11.94）h（P<0.01）。

低溫等離子手術(shù)治療組全部病例術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面腫脹反應(yīng)輕，但術(shù)后偽膜脫落時(shí)間為（3.10±0.72）周，慢于傳統(tǒng)手術(shù)治療組的（2.21±0.42）周（P<0.01）。低溫等離子手術(shù)治療組患兒術(shù)后2周復(fù)查檢查可見雙側(cè)扁桃體窩偽膜已開始部分脫落，3～4周后復(fù)診，檢查見雙側(cè)扁桃體窩偽膜已完全消失。

低溫等離子手術(shù)治療組手術(shù)后疼痛輕于傳統(tǒng)手術(shù)治療組。術(shù)后3～4 d疼痛較術(shù)后1～2 d明顯加重，以后逐漸緩解（圖 1）。

3 討論

低溫等離子微創(chuàng)手術(shù)治療系統(tǒng)是一項(xiàng)新興技術(shù)，其諸多優(yōu)點(diǎn)的體現(xiàn)對(duì)傳統(tǒng)的手術(shù)治療是一種挑戰(zhàn)。其工作原理為在等離子電極和組織間形成等離子體薄層，層中離子被電場(chǎng)加速，并將能量傳遞給組織，在低溫下（40℃～60℃）打開分子鍵，使目標(biāo)組織分解為簡(jiǎn)單的碳水化合物和氧化物脫落下來，形成消融組織的效果。由于這種效應(yīng)是在目標(biāo)組織的表層起作用，溫度低，對(duì)深層組織沒影響，創(chuàng)面恢復(fù)后組織無損傷［2］。

我科應(yīng)用低溫等離子技術(shù)行扁桃體、腺樣體切除消融術(shù)，結(jié)果表明低溫等離子技術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方法安全、微創(chuàng)、有效。其突出優(yōu)點(diǎn)在于：（1）術(shù)中出血少；（2）術(shù)后疼痛輕；（3）手術(shù)時(shí)間短。低溫等離子扁桃體、腺樣體切除消融術(shù)術(shù)中出血極少是因?yàn)镽eflex 70號(hào)刀頭集汽化消融、止血、沖洗、吸引諸多功能于一身，術(shù)中一遇到出血立即用腳踏板控制止血；術(shù)野始終用生理鹽水沖洗并吸引，始終保持解剖層次分明、術(shù)野清晰，避免盲目操作引起的誤損傷，安全性能好。并且刀頭的溫度感應(yīng)器調(diào)節(jié)控制治療溫度低于60℃，作用范圍局限，對(duì)周圍組織損傷小，術(shù)后組織腫脹、疼痛明顯較傳統(tǒng)手術(shù)治療組輕，術(shù)后恢復(fù)快。因?yàn)榈额^功能多，不用更換器械便可完成手術(shù)；止血簡(jiǎn)單容易，減少了傳統(tǒng)壓迫扁桃體、腺樣體創(chuàng)面止血的過程，總體手術(shù)時(shí)間明顯減少。

本研究顯示低溫等離子手術(shù)治療組術(shù)后偽膜脫落時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)手術(shù)治療組，這種情況在其他熱切割方式手術(shù)術(shù)后也常出現(xiàn)［4］。其原因是等離子工作溫度雖然低但也會(huì)對(duì)周圍組織造成一定程度的損傷，導(dǎo)致組織膠原變性并形成保護(hù)膜覆于創(chuàng)面之上，減少了對(duì)周圍組織的刺激，延遲炎性細(xì)胞的浸潤和纖維組織的形成［2，5］。這既是低溫等離子組術(shù)后疼痛輕的原因，也導(dǎo)致偽膜脫落時(shí)間延遲。

我們應(yīng)用等離子手術(shù)系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)是：術(shù)中止血一定要充分，反復(fù)搔刮創(chuàng)面，不要對(duì)暫時(shí)無血的創(chuàng)面麻痹大意，止血徹底后要觀察數(shù)分鐘。并且，因術(shù)后應(yīng)疼痛輕、恢復(fù)快，患者容易過早進(jìn)食硬、熱的食品，應(yīng)提前向患者家屬講明注意事項(xiàng)。術(shù)后應(yīng)避免劇烈的咳嗽和進(jìn)食硬性食物以防傷口出血。并且，腺樣體消融手術(shù)時(shí)應(yīng)注意消融的深度不要超過筋膜層，否則增加止血難度。另外病例選擇也是非常重要的，應(yīng)避免消融腺樣體纖維化較重的病例。我們觀察到消融該類腺樣體時(shí)，手術(shù)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，對(duì)刀頭的損耗也較重。因此建議對(duì)大齡、復(fù)發(fā)的病例術(shù)式選擇要慎重。

由于現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，對(duì)自身的保護(hù)意識(shí)加強(qiáng)，要求現(xiàn)代的治療手段在最短的時(shí)間內(nèi)把痛苦降至最低，并且需要一個(gè)滿意的治療結(jié)果，而低溫等離子微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)正好彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)的不足。總體來說，低溫等離子技術(shù)安全、有效、微創(chuàng)，易為患者接受。可以預(yù)見它在耳鼻咽喉科有著較好的應(yīng)用前景。

［1］Colen TY，Seidman C，Weedon J，et al.Effect of intracapsular tonsillectomyonqualityof lifeforchildrenwithobstructivesleep-disordered breathing［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2008，134（2）：124-127.

［2］Coste A，Yona L，Blumen M，et al.Radiofrequency is a safe and effectivetreatmentofturbinatehypertrophy［J］.Laryngoscope，2001，111（5）：894-899.

［3］Smith J，Newcomb P，Sundberg E，et al.Relationship of opioid analgesic protocols to assessed pain and length of stay in the pediatric postanesthesiaunitfollowingtonsillectomy［J］.JPerianesthNurs，2009，24（2）：86-91.

［4］Libon J，F(xiàn)unkhoser W，Terris DJ，et al.A comparison of mucosal incisions made by scalpel，CO2laser，electrocautery，and constantvoltageelectrocautery［J］.OtolaryngolHeadNeckSurg，1997，116（3）：397-385.

［5］Chinpairoj S，F(xiàn)eldman MD，Saunders JC，et al.A comparison of monopolar electrosurgery to a new multipolar electrosurgical system in a rat model［J］.Laryngoscope，2001，111（2）：213-217.