大劑量丙種球蛋白、甲潑尼龍聯合機械通氣治療重癥手足口病療效觀察

董玉斌 曹亞芹 郭秋芬 李 磊 欒永剛 王英俊 李艷紅

河南周口市中心醫院兒科重癥監護室 周口 466000

手足口病(hand-foot-mouth disease,HFMD)是全球性傳染病,主要由腸道病毒引起。臨床上以發熱、手足口皰疹等,重癥以無菌性腦膜炎(asepticmeningitis)、腦干腦炎(brain stem encephalitis)、脊髓灰質炎樣的麻痹(poliomyelitis-like paralysis)、神經源性肺水腫、重癥心肌炎等多系統相關的疾病,致殘及病死率較高[1],備受人們關注。本文回顧性總結了2009-04～2009-07手足口病發病以來周口市中心醫院出現的180例重癥手足口病患兒,采用早期應用大劑量丙種球蛋白聯合機械通氣治療。

1 資料與方法

1.1 病例來源 Ⅱ期以上重癥手足口病患兒180例。男112例,女68例,男∶女為 1.65∶1;年齡最小3個月,最大13歲,平均18.57個月。

1.2 診斷標準 根據我國衛生部制定的《手足口病預防控制指南(2008年版)》的診斷標準。重癥病例:(1)有手足口病的臨床表現,同時伴肌陣攣或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、肺水腫等。(2)手足口病流行地區的嬰幼兒雖無手足口病典型表現,但有發熱伴肌陣攣或腦炎、急性遲緩性麻痹、心肺衰竭、神經元性肺水腫等。

1.3 分期標準 按臨床表現主要分為:Ⅰ期:皮膚黏膜受累期;Ⅱ期:神經系統受累期;Ⅲa期:交感亢進、肺心衰竭期;Ⅲb:交感衰竭休克期;Ⅳ期:恢復期。

1.4 機械通氣指征 (1)呼吸節律改變(呼吸暫停、雙吸氣、抽泣樣呼吸、嘆氣氧呼吸);(2)安靜時與體溫無關的呼吸頻率增快,＞50～60次/min,或淺慢呼吸;(3)頻繁抽搐;(4)眼球震顫;(5)短期內肺部出現濕啰音;(6)胸片肺部有滲出性改變;(7)面色蒼白、蒼恢、發紺;(8)四肢末梢濕冷、蒼白或發紺,毛細血管充盈時間延長(＞3 s)。

1.5 轉歸標準 (1)痊愈:臨床癥狀和體征均消失,實驗室檢查或影像學檢查提示恢復正常;(2)好轉:臨床癥狀和體征消失,實驗室檢查正常,但影像學檢查尚未完全恢復或遺留不同程度的后遺癥;(3)無效:臨床癥狀和體征無改善或進一步加重,實驗室檢查、影像學檢查提示病情無好轉;(4)死亡;(5)后遺癥:吞咽功能紊亂、腦神經癱瘓、肺換氣不足、肢體無力和萎縮,呼吸中樞受損,自主呼吸不恢復或微弱。

1.6 治療方法 分期治療原則。Ⅱ期:靜脈注射免疫球蛋白(總量2 g/kg,分2 d給予);控制顱高壓(甘露醇、呋塞米、限制液體入量);應用糖皮質激素:甲潑尼龍15～20 mg/(kg?d),共3 d;監測控制血壓(硝苯地平、卡托普利、硝普鈉);抗病毒治療(熱毒寧針、喜炎平針、炎琥寧針等);監測血糖及對癥治療。Ⅲ期:出現呼吸衰竭、肺水腫及時給予氣管插管正壓機械通氣〔使用西門子SERVO-i呼吸機,通氣模式為同步見習指令性(SIMV)和呼氣末正壓(PEEP)通氣,呼吸機初調參數:吸入氧濃度80%～100%,吸氣峰壓(PIP)20～30 cm H2O,PEEP:6～10 cm H2O,頻率20～40次/min,吸呼比(I∶E)為1∶1.0～1.2,以后根據血氣隨時調節呼吸機參數〕。根據血壓、循環的變化選擇多巴胺、多巴酚丁胺、米力農等。

1.7 撤機的時機、指征 當患兒意識清楚,自主呼吸平穩,血壓、心率穩定,酸堿失衡及水、電解質紊亂基本糾正,咳嗽、排痰有力,末梢循環良好,在呼吸機參數吸入氧濃度＜0.4,PEEP＜2 cm H2O,PIP＜15 cm H2O時能維持正常的動脈血氧飽和度時考慮脫機,脫機后觀察1～2 h動脈血氣分析仍正常可考慮拔管。

2 結果

本組Ⅱ期141例(治愈138例,好轉3例,無效0例,死亡0例,后遺癥0例);Ⅲ期39例(痊愈 24例,好轉6例,無效5例,死亡3例,后遺癥1例)。

表1 Ⅱ、Ⅲ期重癥手足口病患兒治療結果比較 例(%)

3 討論

手足口病為兒科的常見病之一,可根據病情輕重可分為普通型和重型,根據病程可分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。Ⅰ期為普通型病例,Ⅱ期、Ⅲ期為重癥病例,Ⅳ期為恢復期。極大多數病情較輕,預后良好,但若并發中樞神經系統感染的病例可引起神經源性肺水腫、肺出血,進而發展為呼吸衰竭為主的全身多臟器功能綜合征,可發生多臟器衰竭而死亡,短時間內導致死亡[2]。我們觀察的資料中180例重癥患兒入院時39例已進入Ⅲ期,其余141例均在第Ⅱ期,Ⅱ期手足口病患兒治愈138例,治愈率97.79%,3例病情好轉,家屬要求出院。Ⅲ期手足口病患兒39例,治愈24例,治愈率為61.54%;上機 33例,上機率 84.6%;死亡 3例,病死率7.69%。3例死亡患兒在發病的第2、3天出現高熱、易驚及四肢抖動,隨即出現嗜睡等意識障礙,數小時后出現抽搐和昏迷,血壓顯著增高,并先后在出現神經系統癥狀之后8～11 h出現急性肺水腫,口鼻涌出大量血性泡沫樣分泌物,經氣管插管、呼吸機輔助呼吸等緊急搶救后,無效死亡。

引起手足口病的病原體大多數為腸道病毒,屬RNA病毒,今年發生于我市的小兒手足口病大多數為EV71感染,目前尚無特效抗病毒藥物,治療以對癥處理、生命體征支持和保護重要臟器功能為主。我們采用大劑量丙種球蛋白、甲潑尼龍聯合機械通氣治療重癥手足口病療效確切。采用大劑量丙種球蛋白治療重癥手足口病的理論基礎[3]為:(1)丙種球蛋白含有廣譜抗病毒、細菌或其他病原體的IgG抗體。(2)早期阻止病毒在體內復制。(3)刺激機體產生相應的抗病毒抗體,中和腦內病毒抗原與釋放的有害物質,減少脫髓鞘的程度,及早緩解高濃度病毒血癥對機體的損傷。(4)丙種球蛋白所含獨特型抗體形成復雜的免疫網絡,具有免疫替代和免疫調節的雙重治療作用。大劑量甲潑尼龍治療重癥手足口病的機制[3]可能有以下方面:(1)強烈的非特異性免疫抑制作用,尤其是在中樞神經系統內產生早期強烈的非特異免疫抑制作用。(2)防止血中的免疫活性細胞和血清中有害因子對中樞神經系統損害。(3)減輕急性脫髓鞘病變組織的炎癥和水腫,較好地逆轉神經傳導阻滯,減輕脫髓鞘的程度,改善脫髓鞘區的神經功能。(4)降低受損脊髓中的脂質過氧化的含量,減少受損組織內所產生的鈣介導的神經纖維降解產物,從而減輕細胞膜和微血管的損傷。機械通氣在治療重癥手足口病患兒不可忽視。在33例機械通氣患兒治療中,我們采用SIM V聯合PEEP通氣模式,其機制[4]是:(1)正向氣道壓力作用可減少回心血量,減輕肺血高灌流及減少肺血滲漏。(2)一定水平的PEEP可對氣道和肺泡的機械性擴張,防治肺泡過早萎陷,使萎陷的肺泡中心開放,增加功能殘氣量,促進肺表面活性物質的釋放,減輕肺水腫,從而使肺順應性增加,加強肺泡對氣體的彌散功能等。因此,機械通氣在控制肺水腫和糾正低氧血癥方面療效確切,但應正確掌握使用機械通氣治療重癥手足口病的指征,當患兒在出現呼吸節律改變、安靜時與體溫無關的呼吸頻率增快或淺慢呼吸、頻繁抽搐、眼球震顫、短期內肺部出現濕啰音、胸片肺部有滲出性改變,面色蒼白、蒼恢、發紺,四肢末梢濕冷、蒼白或發紺,毛細血管充盈時間延長(＞3 s)時,應早期使用機械通氣。

綜上所述,使用大劑量丙種球蛋白、甲潑尼龍治療重癥手足口病患兒的療效肯定;早期識別、早期發現使用機械通氣治療重癥手足口病的指征,早期使用機械通氣,可提高重癥手足口病的治愈率。

[1]李曉玲,應少華,袁麗君,等.手足口病合并病毒性腦炎58例臨床分析及診治體會[J].中國實用神經疾病雜志,2010,13(3):51-52.

[2]杜杰,丁振濤,萬俊峰,等.阜陽市手足口病死亡患兒流行病血特征分析[J].安徽醫學,2009,30(3):256-257.

[3]楊善志,都鵬飛.大劑量丙種球蛋白聯合甲潑尼龍治療小兒手足口病合并神經系統損害療效觀察[J].中國小兒急救醫學,2009,16(2):168-169.

[4]蔡栩栩,尚云曉,趙永.機械通氣在重癥手足口病并發神經源性肺水腫患兒中的臨床應用[J].中國小兒急救醫學,2009,16(2):166-167.