《知名藥師解答“三高”用藥》（連載）

（接上期）

63.高血壓病合并血脂異常（高脂血癥）時不宜使用哪些降壓藥物？

不宜選用下列降壓藥物。

①利尿藥：長期服用氫氯噻嗪和氯噻酮等利尿藥可使血清總膽固醇和甘油三酯水平升高，呋塞米（速尿）可降低血清高密度脂蛋白膽固醇水平。為什么會這樣？一般認為可能與糖代謝異常有關。用利尿藥治療高血壓病人時，血中胰島素水平增高，同時血糖也升高，糖耐量降低，說明機體對胰島素產生抵抗作用，這種抵抗作用一方面可使糖利用率降低，另一方面還可使胰島素對脂肪分解作用減弱。這兩方面的作用，會使脂肪分解作用加強，血中游離脂肪酸增加，肝臟合成極低低密度脂蛋白膽固醇加速，從而使血中極低低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯水平升高。不過對高密度脂蛋白膽固醇下降作用較為輕微。

②β 受體阻滯藥：非選擇性β 受體阻滯藥［如普萘洛爾（心得安）］和選擇性β 受體阻滯藥［如美托洛爾（倍他樂克）、阿替洛爾（氨酸心安）等］，一般在服用2 周時，均可使甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白膽固醇水平降低；服用1 年時，不僅使甘油三酯升高，高密度脂蛋白膽固醇水平降低，而且還會使血清總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平也升高。

③復方降壓片：復方降壓片可使甘油三酯和膽固醇升高、高密度脂蛋白膽固醇降低。

64.高血壓病合并冠心病時應選用哪類降壓藥物？

高血壓是冠心病的一個重要危險因素。高血壓患者的冠心病發生率是正常血壓者的2 ～4 倍。冠心病可表現為心絞痛、心肌梗死，也可表現為心力衰竭及心律失常，也有無癥狀突然死亡（猝死）。因此，在藥物選擇上，要兼顧既能降壓又能改善冠狀動脈供血、降低心肌耗氧量的藥物。可選擇的降壓藥物有下列三類。

①β 受體阻滯藥：能減低心肌收縮力，減慢心率，減少心輸出量，降低心肌耗氧量，降低中樞交感神經活性及外周血管阻力，從而有效地控制高血壓和心絞痛。還可縮小急性心肌梗死范圍并降低猝死率和再梗死的發生率。故高血壓合并心肌梗死或心絞痛的患者應首選服用β 受體阻滯藥。

某些高血壓患者，特別是伴有左心室肥厚的患者，可伴有心絞痛，但無明確的冠狀動脈硬化證據，這與心肌需氧和供氧失衡有關，反映了冠狀動脈微循環的障礙，對于這一部分患者，治療上應以直接控制血壓，逆轉左心室肥厚，避免心動過速為主，因而在無明顯禁忌證的情況下，應選用β 受體阻滯藥。

②血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）：冠心病、心肌梗死影響預后的主要因素是心功能的惡化，而ACEI 可有效保護和改善梗死后的心功能，改善生活質量，增加生存率。因此，此類患者可選用此類藥物，尤其是在發生心肌梗死后有左心室收縮功能障礙時，更為重要。

③鈣通道阻滯藥（CCB）：本品可擴張周圍血管和冠狀動脈，降低血壓。臨床實踐證實：此類藥物具有良好的左心室選擇性，增加腦、心臟、腎臟的灌注，保護腦、心臟、腎臟。該藥物還有不同程度擴張冠狀動脈、抗心律失常、抗血小板聚集、保護血管內膜、防止動脈粥樣硬化斑塊形成、減輕心臟負荷、減少心肌耗氧量及解除冠狀動脈痙攣的作用。因而更適合于合并冠心病、冠狀動脈痙攣、變異型心絞痛及慢性阻塞性肺疾病的老年高血壓患者。

2005 年亞洲心臟病會議，專家們一致認為：硝苯地平控釋制劑即二氫吡啶類鈣通道頡頏藥聯合ACEI 或ARB 是對治療高血壓合并冠心病的最佳組合。

65.高血壓病合并心力衰竭時應選用哪類降壓藥物？

心力衰竭是高血壓病的主要并發癥，也是高血壓病發展的結果之一。長期高血壓累及心臟，其損害有兩個方面：心肌肥厚及冠狀動脈粥樣硬化。早期由于心肌肥厚、心室舒張功能減退，后期由于心臟收縮功能減退、心臟擴大，發生心力衰竭。

治療高血壓、心力衰竭的主要目的是要控制動脈血壓，減輕右心室過度的壓力負荷：減輕心力衰竭時過重的容量負荷；增加心排血量、減少臟器瘀血，改善冠狀動脈供血和心臟的收縮與舒張功能。

在藥物使用中，最好選擇具有雙重作用的降壓藥物，既能有效降壓，又能治療心力衰竭，最適合的藥物如下。

①血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）：這類藥物能明顯改善左心室收縮功能，降低心臟射血能力，從而改善心力衰竭癥狀，是目前能有效降低心力衰竭患者致殘率和死亡率的一線藥物，臨床上將其作為治療高血壓并發心力衰竭的首選藥物。對高血壓伴有慢性心功能不全者，宜用長效制劑（如培哚普利、依那普利）。此外，血管緊張素Ⅱ受體頡頏藥（ARB）也可用于治療合并癥。

②利尿藥：利尿藥有輕微的降壓作用，也可作為治療心力衰竭的輔助治療藥物，如氫氯噻嗪，可使血容量減少，從而減輕心臟負荷，使心功能得到改善，是治療這一疾病的常用藥物。

③β 受體阻滯藥：如美托洛爾，應從最小劑量開始服用，能安全、有效地治療高血壓并發心力衰竭，可降低心臟性死亡的危險性，以及心力衰竭患者的住院率。

④鈣通道頡頏藥：本藥適用于早期心功能不全者，由于本品有輕度減弱心臟收縮力的作用。故嚴重心力衰竭者慎用。非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥禁用。

⑤α 受體阻滯藥：本品適用于高血壓合并心力衰竭，劑量從0.5 ～1.0mg開始，每6 ～8 小時1 次，可逐漸增加劑量至每次2 ～3mg，用藥過程中需隨時注意血壓情況。

66.高血壓病合并腎功能不全時應如何選用降壓藥物？

延緩腎功能不全最重要的方法是將對腎臟損害的高血壓降低到130/80mmHg 以下。

已經證實：血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體頡頏藥（ARB）均有利于控制糖尿病腎病和非糖尿病腎病的進展，ACEI 或ARB 僅可以使血肌酐水平較服藥前水平高35%，因此除非有高鉀血癥出現，否則不應停藥。存在嚴重腎病時，噻嗪類利尿藥作用不顯著，需增加利尿藥（呋塞米）的劑量并聯合應用其他藥物。保鉀利尿藥（如螺內酯）在腎功能不全的患者中禁用。血肌酐水平升高的患者，使用ACEI 時，起始劑量要小，增加劑量要緩慢，注意血肌酐與血鉀的變化。

降壓藥物的聯合應用

67.什么時候應考慮聯合用藥？

①單用某藥有效，但不理想時；

②同時并存其他疾病而限制某些藥物劑量時；

③有明顯靶器官損害的高血壓患者；

④頑固性高血壓患者。

68.為什么說聯合用藥是治療高血壓之本？

高血壓的治療往往需要兩種或兩種以上的藥物聯合應用，才能使血壓達標。主要原因如下。

①單藥降壓效果不理想：單藥治療很少能使血壓達標，其達標率僅為20%～50%，增大劑量易出現不良反應。聯合用藥達標率可提高至75%～90%。因為單藥治療，血壓下降后會激活調控血壓的代償機制，血壓又恢復至用藥前水平。如利尿藥通過擴張血管及利鈉，使血壓下降，但體內鈉降低，血管擴張，可反射性激活調控血壓升高的機制。若聯合應用β 受體阻滯藥，可阻斷交感神經興奮，抑制腎素釋放，增強利尿藥的降壓作用，對抗利尿藥的不良反應。

②聯合用藥可以保護重要器官：不同類降壓藥物對心臟、腦、腎臟等重要器官的保護有所不同，鈣通道頡頏藥（CCB）預防卒中最突出，ACEI 及ARB可逆轉左心室肥厚，減少蛋白尿，延緩糖尿病腎病或非糖尿病腎病引起的腎功能不全；β 受體阻滯藥及ACEI 可改善合并心力衰竭患者的預后。所以說，聯合用藥可以從不同機制保護靶器官。

③聯合用藥可降低單藥劑量，抵消不同藥物引起的不良反應：如利尿藥可造成低鉀，聯合ACEI 或保鉀利尿藥可避免血鉀降低；CCB 可引起水腫和心率增快，聯合應用ACEI 則可減輕CCB 所引起的水腫，聯合β 受體阻滯藥可避免心率加快。

69.降壓藥物聯合應用原則有哪些？

使用降壓藥物必須遵循一定的原則，才能使聯合用藥達到最佳效果，原則如下。

①不提倡同一類降壓藥物聯合應用，如尼群地平與硝苯地平或美托洛爾與拉貝洛爾聯合應用，這樣弊多利少。但有個別例外，如二氫吡啶類鈣通道阻滯藥硝苯地平與非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥維拉帕米緩釋片可以聯合應用以抵消不良反應。

②降壓藥物的聯合應用應遵循提高降壓效果的原則，防止單藥治療時血壓降低觸發的代償反應，提高降壓療效，增加患者的耐受性。

③聯合應用應遵循減少不良反應的原則。

④掌握小劑量原則，兩種或兩種以上小劑量聯合應用可以優勢互補。

70.2005 年《中國高血壓防治指南》的意見是什么？

2005年《中國高血壓防治指南》指出：對于2 級高血壓水平的病人和高危病人一開始就可以考慮采用兩種藥物聯合治療方案，藥物聯合應用方案同2003 年歐洲高血壓指南。常用的組合如下：

①ARB 或ACEI 和利尿藥；

②ARB 或ACEI 和CCB；

③β 受體阻滯藥和利尿藥；

④CCB 和利尿藥；

⑤二氫吡啶類CCB 和β 受體阻滯藥；

⑥α 受體阻滯藥和β 受體阻滯藥。

71.特殊人群聯合應用降壓藥物應如何選擇？

特殊人群如患有冠心病、腦血管疾病、糖和脂代謝異常或評估患者的心肌梗死和腦卒中風險較高（＞20%，10 年）者，若無禁忌證，均應首選ARB（如替米沙坦）或ACEI，服藥4 ～5 周后，如降壓不能達標，則應加第二種藥物，加用第二種藥物時應考慮如下聯合應用藥物的方案。

①由于ARB 和ACEI 有保鉀作用，配合噻嗪類藥物有獨特的優點，療效大于單種藥物。故應首選此種聯合：氫氯噻嗪（＜25mg/d）或吲噠帕胺（＜2.5mg/d），劑量要小。服藥4 ～5 周后血壓不能控制，應考慮加第三種藥物。

②患者如心率快，則應加用β 受體阻滯藥（比索洛爾、美托洛爾），避免加用用二氫吡啶類鈣通道阻滯藥。

③患者如伴有充血性心力衰竭，則應聯用β 受體阻滯藥（美托洛爾、比索洛爾），避免用鈣通道阻滯藥。

④患者如伴有冠狀動脈硬化性心絞痛，則應聯用β 受體阻滯藥（美托洛爾、比索洛爾）。

⑤如患者心率慢，則應聯合應用二氫吡啶類藥物（如氨氯地平、硝苯地平緩釋片），避免聯合應用β 受體阻滯藥。

⑥如患者經常在夜間出現心絞痛發作，則應聯合應用硝苯地平緩釋片。

72.如何正確認識和使用復方制劑？

復方制劑是指同一藥片（或其他劑型）中含有兩種或兩種以上藥物成分的制劑（包括中西醫結合的復方制劑）。復方降壓片和復方降壓平片（降壓0 號）是目前我國臨床常用的復方制劑。復方降壓片的主要成分是利血平0.03125mg，肼苯噠嗪3.125mg，氫氯噻嗪3.125mg，氯氮mg，氯化鉀30mg。復方降壓0號主要成分同上，但劑量高3 倍，為每天1 次的長效劑型，療效確切，不良反應小，價格便宜。上述兩種復方制劑在我國高血壓治療史上曾發揮了較大作用。但是由于這兩種復方制劑中都含有利血平，具有潛在的不良反應，如引起抑郁、胃酸分泌過多、性功能障礙、致癌等。因此，這兩種藥物配方的科學性以及是否適宜于現代的高血壓治療，在學術界有較大爭論。

近年來，經多項大規模臨床試驗，將小劑量利血平與利尿藥聯合使用，或與利尿藥配成復方制劑，均取得了比較滿意的降壓效果，加上其價格低廉，因此在許多國家，利血平仍作為一種主要降壓藥物和復方制劑成分，用于臨床。多數大規模臨床試驗還證明，利血平和氫氯噻嗪聯合應用可以顯著降壓，并且可以降低心血管事件的發生，因此學者認為：利血平和氫氯噻嗪聯合搭配使用是科學的，而且價格低廉，適合于廣大低收入、輕中度高血壓病人。

但是選擇應用上述兩種復方制劑時，要掌握好適應證，對于高血壓伴糖尿病、血脂異常者慎用含大劑量噻嗪類利尿藥的復方制劑。中老年人服用含利血平為主的制劑，需注意精神癥狀，若有憂郁癥狀，應立即停藥，以免發生意外。伴有胃炎、胃潰瘍患者不宜服用復方降壓片，以免加重潰瘍和發生消化道出血。

隨著藥學事業的發展，適應不同人群的新型復方制劑不斷推出，如復方卡托普利（開富特）每片含卡托普利10mg、氫氯噻嗪6mg，海捷亞中含氯沙坦和氫氯噻嗪，療效都比較顯著，可在醫生指導下選用。

中醫中藥治療高血壓

73.中醫中藥如何治療高血壓？

中醫學認為，高血壓可由七情所傷，飲食失節和內傷虛損等因素引起。根據高血壓主要的臨床癥候辨證施治，對不同類型的高血壓選用相應的中成藥治療。

①肝陽上亢型：可選用天麻勾藤顆粒、牛黃降壓丸、愈風寧心片、血脈康膠囊、腦立清丸等。

②陰虛陽亢型：可選用血脈康膠囊、杞菊地黃丸、六味地黃丸、知柏地黃丸等。

③陰陽兩虛型：選用金匱腎氣丸。

④痰濁中阻型：選用礞石滾痰丸。

74.治療高血壓常用中成藥有哪些？

①清腦降壓片：具有滋陰清肝、潛陽降壓的作用，用于肝陽亢、血壓偏高、頭暈、失眠健忘患者。

②腦立清：具有鎮肝潛陽降逆作用，用于氣血上逆的頭目眩暈、頭痛者。

③牛黃降壓丸：具有清心化痰、鎮靜降壓的功效，降壓作用柔和、緩解癥狀明顯，用于一期、二期肝火上亢型高血壓患者。

④杞菊地黃丸：具有滋腎陰、清肝熱的作用，用于肝腎陰虛所致的高血壓、卒中（中風）、半身不遂、兩眼昏花、視物不明，或眼睛干澀、迎風流淚等病癥。

降壓治療中的常見問題

75.應在飯前服降壓藥物？還是飯后服？

應根據藥物不同劑型及作用時間而定。

①緩釋型藥物：有些短效藥物，如硝苯地平（心痛定）、維拉帕米等每天需服3 次。改進劑型后，具有緩慢釋放藥物的作用，這類藥物就可延緩作用時間，即由短效變為長效。

目前常用藥物有如下3 類。

a.應用激光打孔技術的硝苯地平控釋片（拜心同），可在24 小時內接近恒速釋放，且不受胃腸蠕動和pH 值影響，24 小時內服藥1 次即可，不受食物影響，只要每天定時服用即可，但不能咀嚼、壓碎、分割使用。

b.非那地平緩釋片（波依定）不受食物影響，但需整片吞服，因為藥片外層有包衣層。

c.緩釋維拉帕米，在胃中有內容物時可形成海綿凝膠樣物質，使包在其中的藥物從海綿中慢慢釋放出而起效。故應在進食后服用，若在空腹時服用，則會影響藥物釋放量，引起胃部不適，由于在胃內表面形成一層凝膠，因此與一般緩釋片不同，可分割成半片服用。

②長效藥物：包括鈣通道阻滯藥、ACEI、ARB 等。鈣通道阻滯藥中的氨氯地平（絡活喜）口服吸收良好，不受食物影響，空腹或餐后服用療效相當。AGEI 中喹那普利（益恒）、培哚普利（雅施達）空腹服用療效好；西拉普利（一平蘇）、福辛普利（蒙諾）、依那普利（悅寧定）、賴諾普利（捷賜瑞）等可空腹服用，也可與食物一起服用，降壓效果不會受到明顯影響。ARB 如氯沙坦（科素亞）、纈沙坦（代文）等與食物同服時吸收率下降，吸收速度減慢，但總的降壓效果不會受到明顯影響。為了控制清晨高血壓，防止心腦血管事件的發生，通常主張早上起床后第一件事就是立即服用長效的降壓藥物。

③中效藥物：這類藥物為每天服2次。大多數空腹服用較飯后服用起效快，如β 受體阻滯藥美托洛爾（倍他樂克）、阿替洛爾空腹服用后能較快緩解心悸等癥狀。不過老年人、糖尿病患者，因為神經調節功能差，空腹服藥吸收快，容易出現直立性低血壓等不良反應，建議按血壓變化決定服藥時間，也可在飯后或兩餐之間服用。中效藥物應選晨起床及午后2 時服用，一般不主張入睡前服藥。地爾硫草卓（恬爾心）緩釋片及硝苯地平緩釋片因改變劑型使短效變成中效，其表面有一個薄膜外殼，不能分割服用，飯后服藥較好。

④短效藥物：一般每天服3 次。卡托普利口服后吸收受食物影響，如空腹服用，可吸收60%～75%，餐后服用吸收30%～40%，故建議飯前1 小時服用。硝苯地平、可樂定口服吸收良好，一般不受食物影響，但空腹或舌下含服起效更快，降壓效果明顯。

76.高血壓患者在家中突然血壓升高，如何服藥自救？

高血壓患者在情緒激動、氣候變化、內分泌失調等誘因下，會發生全身小動脈劇烈收縮、心率明顯增快、收縮力加強，造成血壓突然升高。另外，有些患者會出現一系列癥狀，如興奮、口干、出汗、頭痛、眩暈、耳鳴、惡心、嘔吐、視物不清等現象。當血壓超過180～200/110～120mmHg時，稱為“高血壓緊急狀態”，這時無論是無癥狀或是僅有輕微癥狀，均應及時治療。如此高的血壓，如不及時采取降壓治療，就會發展為高血壓腦病，出現神志不清，甚至血管破裂發生腦出血。因此，當發現血壓異常并伴有上述癥狀時，就應該立即降壓自救。藥物自救的方法是：口服短效降壓藥物。

常用的自救短效藥有5種：硝苯地平、卡托普利、可樂定、柳胺芐心安、呋塞米（速尿）。硝苯地平及卡托普利效果較快，服藥后30 分鐘即可見效，1 ～2 小時達到最大療效。硝苯地平常用的劑型有普通片（每片10mg）和速效膠囊（每粒5mg），每次1片（粒），兩者降壓效果相當。卡托普利20mg，可樂定0.075mg，一般1 小時見效，2 小時達最大療效。如果病人平時就在服用硝苯地平、卡托普利等藥物，則可以兩藥合用。如先服硝苯地平，30 分鐘至1 小時后血壓無明顯改變，再加服卡托普利或可樂定。若病人出現惡心、嘔吐時，則可試著將硝苯地平或可樂定舌下含服并持續監測血壓，血壓下降不滿意或癥狀加重時，應立即呼叫急救車到醫院急救。

77.什么是好的、理想的降壓藥物？

2005 年《中國高血壓防治指南》中有關合理選擇降壓藥物的要求是：療效肯定，副作用小，維持降壓時間長，服用方便，價格合理，這才是好的、理想的降壓藥物。因此，我們可以說：沒有哪一類降壓藥物可以稱為是最好的、最理想的。不同的患者可能更適合于某一種或幾種降壓藥物。比如老年單純收縮期患者更適合選用鈣離子通道阻滯藥，合并糖尿病的患者更適宜于選用ACEI或ARB。應用ACEI 發生干咳的患者，如經濟條件許可，可換用ARB 類，如經濟條件差，且沒有應用普利類的嚴格適應證，則可考慮換用鈣通道阻滯藥或β受體阻滯藥。

78.高血壓患者應如何正確使用阿司匹林？

絕大部分高血壓患者都應該使用阿司匹林，但不是所有的高血壓患者都需要或都能夠使用。主要有3 類高血壓患者應該使用阿司匹林：①50 歲以上的高血壓患者；②50 歲以下的高血壓患者，合并下述任一危險因素或疾病，動脈粥樣硬化、吸煙、肥胖、糖尿病、冠心病家族史、血脂異常；③有血栓性疾病，如冠心病、腦梗死、外周動脈疾病的患者。

阿司匹林的作用是抑制血液中血小板的功能，以達到抗凝血的目的，這樣的抑制作用是不可逆的。人體每天大約有1/10 的血小板是新生成且具有功能的，只需要把這些新生成且有功能的血小板抑制住，使其不產生凝血功能，就能達到抗凝血作用，因此，每天服用1 次阿司匹林就可達到這個目的。目前公認每天75 ～150mg 阿司匹林效果最好，每天低于75mg 是否有效，尚不能確定，而劑量高于325mg，則副作用增加，療效反而降低。因此，我國規定長期使阿司匹林最佳劑量為每天75 ～150mg。

79.哪些高血壓患者可以服用阿司匹林?

①血壓控制良好：高血壓患者服用阿司匹林應在血壓控制良好的基礎上進行。資料顯示：血壓較高的人服之，不但不會降低心臟病和腦卒中的危險，而且還有可能造成出血。收縮壓低于135mmHg 者，服阿司匹林后心腦血管病的發病率可降低45%，而收縮壓高于145mmHg 者冠心病的危險性不會降低。

②高血壓伴隨癥狀：如高血壓伴有血脂異常、肥胖、冠心病及其家族史，或綜合評估10 年心血管疾病危險大于20%者，或高血壓患者化驗檢查血黏度升高時，以及高血壓同時吸煙者均應服用阿司匹林。此外，40 歲以上男性、絕經后婦女及伴有冠心病危險因素的年輕人，因其心臟疾病的危險性增加，也應考慮使用阿司匹林治療。

③心肌梗死和腦梗死：已發生過此類疾病的患者，為了預防再次復發，應服用阿司匹林以抑制血小板功能，防止血栓形成，預防復發。

④合并糖尿病者：有心血管病的Ⅱ型糖尿病患者，體內血栓噁烷增加，后者是一種強有力的血管收縮劑和血小板聚集劑，而阿司匹林可使環氧化酶受抑制，限制血栓噁烷的生成，減少血小板聚集，不但可降低糖尿病因血管栓塞所致的各種并發癥，持續給藥還可降低胰島素、血糖和甘油三酯水平，因此，這類病人可持續配合應用阿司匹林。

80.哪些高血壓患者不可以服用阿司匹林？

①血壓未下降者：有資料顯示，高血壓病人血壓未降至正常時，每天服用阿司匹林片75mg，不但不會降低心臟和腦卒中的危險，而且還有可能造成出血。

②高血壓無心血管危險因素者：綜合評估，沒有心血管危險因素的患者，不可把阿司匹林作為預防心血管病的保健藥。否則，不但不能從中受益，反而會增加出血的危險。

③高血壓伴有出血傾向者：如胃潰瘍、胃腸出血現象以及其他活動性出血、血友病、凝血功能不正常及血小板減少等出血性疾病，或曾患過出血性腦病或近期內做過眼科、內臟、顱內手術者禁用。特異體質者可引起皮疹、血管神經性水腫、哮喘等禁用。

④高血壓伴腎功能損害者：阿司匹林會影響腎血流量，服用阿司匹林后可能導致并加重腎功能損害，還可導致出血傾向加重。近來有報道女性高血壓患者，大多有不同程度的腎損害，因此，對于血壓較高，有嚴重動脈硬化的女性患者一般不應長期服用阿司匹林。

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