從湘西自治州社區衛生現狀談鄉村醫生的培養1）

陳正英，楚 婷

加強社區衛生工作是有效緩解人民群眾看病難、看病貴的重要舉措。民族地區社區衛生服務人才培養和隊伍建設是發展農村社區衛生服務的重要內容和關鍵環節。但社區人才缺乏和素質不高成為農村社區衛生服務發展的瓶頸。筆者認為，必須從民族地區社區衛生實際情況出發，重視對鄉村醫生進行社區衛生服務意識、服務能力和全科醫生的培養，鼓勵大專院校醫學畢業生到社區工作，緩解當前社區衛生人才緊缺的現狀和醫學生就業形勢嚴峻的壓力，讓社區居民享有方便、快捷、周到、廉價的社區衛生服務。

1 湘西自治州社區衛生服務現狀

近年來，湘西自治州在發展社區衛生服務的實踐中，在改善醫患關系、增強基層醫療衛生機構綜合服務能力、落實公共衛生服務、提高管理水平及工作效率等方面均取得了一定的成效。同時，在發展社區衛生服務中也遇到了許多影響社區衛生服務發展的新問題。

1．1 衛生資源相對不足 湘西自治州每千人擁有衛技人員3．03人，執業醫生和助理醫生1．32人，注冊護士0．68人，低于全省平均水平（每千人3．72人、1．56人、1．02人）。與長沙市相比（每千人6．15人、2．59人、2．05人）差距更為明顯，市區每千人衛技人員擁有量遠遠高于農村水平，是農村的15倍（15．30／1．02），顯示出巨大的城鄉差異。湘西自治州現有全科醫生975人，但均為縣市級醫院的醫生，社區衛生服務機構（鄉鎮衛生院）中無一人取得全科醫生資格。每千人衛生床位擁有量1．97張，低于全省平均水平2．92張［1］。由此說明，湘西自治州衛生人力、物力資源總量相對不足，這對農村社區衛生需求較高的民族地區來說，顯得極不平衡。

1．2 社區衛生服務人員素質不高 英、美等發達國家社區衛生服務工作人員的標準十分嚴格，必須先接受醫學院校教育，再接受全科醫生訓練，經考試合格后才能獲得上崗資格［2，3］。而湘西自治州社區衛生服務人員的素質普遍不高。據湘西自治州衛生局2008年對基層衛生院（包括社區衛生服務機構）在編衛技人員的調查，中專及以下學歷者占68．10%，大專學歷者占30．44%；本科學歷者占1．46%；初級及以下職稱者占88．89%，中級職稱者占11．02%，高級職稱者不足0．1%。由此可見，在編衛技人員的執業資格、服務水平、服務能力均達不到目前衛生行政部門和人民群眾的要求。

1．3 群眾對社區衛生服務的信任度不高 當前，大醫院人滿為患，社區衛生服務機構門庭冷落的現象普遍存在，造成這種現象的主要原因是群眾對社區衛生服務機構不信任。表現在社區衛生服務機構知名度不高，配置不合理；基礎設施差，基本設備缺乏；技術人才數量不足，素質不高，尤其是全科醫生和護士嚴重缺乏。如某鄉鎮衛生院共有8名醫務人員，只有1人是正規衛校畢業的中專生。很多社區衛生服務機構無論是從醫務人員的人數上還是職稱上都達不到規定的最基本要求，沒有好的醫生讓老百姓如何信賴社區衛生服務。

2 高校醫學生就業形勢嚴峻

由于高等醫學院校擴大了招生規模，醫學畢業生的人數逐年增加，就業難度日趨加大，就業形勢不容樂觀。衛生改革使一些醫療機構受區域衛生規劃的影響將被撤并。因此，各級醫院的發展重點不在擴大規模而是向內涵發展，靠提高質量、增進效益來促發展，對人才的要求主要以急需的專業人才為主，大量接受畢業生的狀況將不存在。另外，單位和家庭個人的醫療支出不斷壓縮，也減少了醫院的業務量和對畢業生的需求。

據大學生就業調查報告顯示：82．5%的學生傾向于在大城市就業，沒有人希望在農村和社區就業，多數畢業生把經濟收入放在擇業考慮的第1位（占62．5%）。而大城市和發達地區的醫療衛生機構日趨飽和，接納畢業生時考慮的問題已由數量向質量轉變。大中城市的綜合性醫療機構、經濟發達地區的縣級醫療機構原則上都需要碩士，縣級醫療機構基本上需要本科生和少量緊缺專業的大專生。而在民族地區農村還是需要大量的醫學畢業生，但是因為該地區貧窮落后、條件艱苦，絕大多數人不愿意選擇當鄉村醫生。因此，這部分畢業生的擇業期望值脫離了社會的實際需求，人為造成了就業難現象。

3 新形勢下培養鄉村醫生的幾點思考

為緩解群眾看病難的現狀，國家將大力發展社區衛生服務，而培養具有較高水平的社區醫生是發展社區衛生的一項重要內容。本科醫學院校特別是民族地區大學的醫學教育必須承擔起社會責任，培養更多的鄉村醫學為當地農村社區服務。

3．1 強化醫學生職業生涯規劃，努力提高職業能力 職業生涯規劃是指個人與組織相結合，在對一個人職業生涯的主客觀條件進行測定、分析、總結的基礎上，對自己的興趣、愛好、能力特點進行綜合分析與權衡，結合時代特點，根據自己的職業傾向，確定其最佳的職業奮斗目標，并為實現這一目標做出行之有效的安排。生涯設計的目的是幫助個人真正了解自己，根據主客觀條件設計出合理且可行的職業生涯發展方向。我們通過對本校2005級和2006級畢業生和在校生的問卷調查顯示：86%的學生對職業生涯設計概念模糊，沒有明確的發展目標，缺乏規劃人生發展的意識和主動性。高校教師和教育管理者必須引導和幫助學生，分析當前我國衛生發展的現狀和未來對醫學人才的需求，合理做好職業生涯規劃，同時將職業生涯規劃列入學生必修科目。

目前，我國一方面大學生就業難；另一方面職業技術人才緊缺，職業能力強、能迅速適應工作崗位的專業人才更是重金難得。職業能力主要包括3部分：①專業能力，指與職業有關的專業知識、技能和專項能力；②方法能力，指在職業生涯中不斷獲取新知識、新技能和掌握新方法的科學思維方式；③社會能力，指經歷和構建社會關系，感受和理解他人并負責任地與他人相處的能力和愿望。包括組織協調能力、與人合作能力、適應轉換能力、表達能力、心理承受能力和社會責任感等［4］。我們在醫學生特別是鄉村醫生的培養中要注重職業能力的培養。

3．2 培養醫學生社區服務意識 教育醫學生讓他們了解社區衛生服務是面向社區與家庭，涵蓋各年齡、性別，針對各器官系統以及各類疾病的長期而連續的、醫患雙方共同參與的、全方位治療，目標是改善社區個體及群眾的健康狀況，提高社區居民的生命質量。同時要讓醫學生知道，社區衛生服務以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困病人為重點服務對象，并且提倡“走進家庭，建立沒有圍墻的醫院”，即讓病人感受到人性化服務的溫暖。從低年級開始，適當安排學生進入社區實習，使學生鞏固理論知識，并使之與實踐結合，在社區中能初步應用所學知識，對社區人群、家庭進行資料收集，做出健康評估，確立健康問題。學生在實習中學會與人溝通，制訂綜合措施，為今后工作打下堅實的基礎。實習中學生實現了“三動”，即動腦——將理論轉化為實踐，觀察、分析原因；動手——實施健康體檢和進行簡單臨床技術操作；動口——與人溝通，進行健康宣傳、心理治療，提出自己的觀點。學生的語言表達、觀察、分析、動手、協作等能力均得到鍛煉，整體素質得到提高。通過社區實踐樹立以人為中心的服務理念和為社區居民服務的意識，培養為社區服務的能力，掌握社區衛生服務的基本技能。

3．3 健全基層衛生網絡，培養農村醫務人員 充實農村衛生資源，優化資源配置，努力改變民族地區農村衛生資源匱乏問題。建立健全縣、鄉、村農村三級衛生網絡體系，提高衛生應急能力，健全農村醫療衛生網點。制訂并實施縣域衛生規劃，通過調整布局和優化配置，建立和完善以縣級醫療衛生單位為指導、鄉鎮衛生院為樞紐、村合作醫療服務點為網底的村公共衛生網絡體系。基層醫療保健工作往往帶有全科醫療的特點，這就要求農村醫務人員不僅要有全面扎實的醫學基礎知識，還必須掌握全科醫學的基本技能和方法。采用多種綜合性措施在醫學教育中增加和融入社區全科醫學知識教育，強化和鞏固醫學生的社區衛生服務觀念和綜合素質。高等醫學教育要將全科醫學教育納入課程體系，制定一套較為可行的全科醫學教學方法和管理制度，培養和選拔好一支全科醫學教育、教學的師資隊伍。強化在校醫學本科生的全科醫學知識教育，為其將來從事社區衛生服務奠定基礎。還要經常組織農村醫務人員的培訓工作，促使他們不斷學習和掌握、運用醫學新知識、新方法和適應現代醫學新的發展。另外，中醫中藥是中華民族的傳統醫藥，特別是在民族地區人們在長期的生活、生產過程中總結出了許多獨特的方法，在治療一些疑難雜癥、慢性病和中老年腰腿病等癥中，中醫中藥的作用尤為突出，因而受到普遍歡迎。尤其是在農村，人們經濟收入有限，中醫藥的需求量更大。這就要求農村醫務人員加強學習研究中醫中藥知識并應用于廣大農村。

3．4 建立社區實踐基地，增加社區實踐的機會 根據教學需要建立一批社區實踐基地，安排醫學生參加社區實踐。社區實踐基地可考慮將目前正在開展的全科醫生社區實踐基地作為醫學生實踐的平臺。積極開展暑期社會實踐活動，依學生年級不同安排不同的內容，如開展社會調查活動、送醫下鄉、導醫等活動，使學生學會體察民情，培養吃苦耐勞精神和獨立思考能力，掌握觀察問題和分析問題的方法。

3．5 重視臨床思維和臨床技能的培養 有意識地組織學生進行社區健康教育、體格檢查，建立社區及家庭健康檔案，開展醫學技能比武，選擇典型個案進行病例討論，進一步提高醫學生臨床思維能力。改革考試考核制度，引入執業醫生和執業護士資格理論與實踐考試的方式，在學生實習期間和畢業時進行多站式考試，這樣既能將學校考試與職業資格考試接軌又能引導學生重視臨床技能的培養。

3．6 培養良好的溝通能力 良好的溝通能力不僅是臨床學習的需要，也是減少醫療糾紛的需要，是培養適合現代醫學模式的高級醫學人才的需要。通過在醫學生見習、實習階段匯報病例和交接班制度，鍛煉學生的語言表達能力；在開設《醫學心理學》的基礎上，再開設《醫患溝通學》講座，從根本上提高醫學生的溝通技能；教育他們如何處理好和帶教老師、護士、不同院校實習生之間的關系，以及工作后如何處理上下級之間、醫護之間和同行之間的關系。

［1］ 彭劍濤．湘西州農村衛生工作情況匯報［R］．湘西自治州衛生局，2009：1．

［2］ 黃存瑞．英國社區衛生服務制度及啟示［J］．國外醫學：衛生經濟分冊，2004（4）：150-154．

［3］ 王改青．美國社區衛生服務體系的介紹［J］．中華醫院管理雜志，2001（9）：575-576．

［4］ 孔凡成，張鍵，趙林．淺析國外職業教育的“職業能力”培養機制［J］．世界教育信息，2006，8：44-45．