顱咽管瘤術后水電解質紊亂病人的護理

謝冠玲，趙 靜，藍 海，朱小燕

顱咽管瘤是源于胚胎顱咽管殘余組織（Rathke’s囊）的先天性良性腫瘤，約占顱內腫瘤的2%～5%［1］。顱咽管瘤主要發生在蝶鞍區和鞍上區，毗鄰許多重要結構，如垂體柄、丘腦下部和Willis環等，術后并發癥多，所以有“良性腫瘤，惡性臨床行為”之稱［2］。水電解質紊亂是病人術后最常見的并發癥，如果對該并發癥不能及時識別，會引起不可逆轉的水電解質紊亂而導致手術失敗，并危及病人生命［3］。本文對病人術后并發癥出現的時間進行統計分析，以探討顱咽管瘤病人術后水電解紊亂的特點和護理要點。

1 資料和方法

1.1 一般資料 入選病例為2000年1月—2008年12月中山大學附屬第一醫院神經外科手術切除并經病理證實的顱咽管瘤病人，共計67例，其中男47例，女20例，年齡（33.52±19.89）歲。視力障礙者36例，顱內壓（ICP）增高者5例，多飲多尿者3例，視力障礙并尿崩者19例，月經紊亂4例。病程（24.41±20.98）個月。所有病人均行開顱顯微手術，其中全切46例，次全切9例，部分切除12例。最終64例病人康復出院，3例死亡。

1.2 方法

1.2.1 術后尿量和電解質檢測方法

1.2.1.1 準確記錄病人每小時尿量 顱咽管瘤術后24h尿量一般在4 000mL～8 000mL，多者可超過10 000mL。以常規方式記錄尿量，24h總結1次，對于顱咽管瘤術后病人是不適宜的，而且極易延誤病情。為此，我們選用硬質精密尿袋觀察和記錄每小時尿量，并觀察尿液顏色。

1.2.1.2 定時抽取血生化標本 顱咽管瘤術后電解質紊亂常與尿崩并存，為此術后12h檢驗1次，連續3d；正常后改為24 h檢驗1次；如連續3d仍正常，再根據病人的尿量進行檢驗。對于尿崩、血鈉異常者除常規檢驗外，調整補液后再次檢驗，以便及時掌握治療效果。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS13.0統計分析軟件對病人術后水電解質紊亂情況進行統計描述；不同程度尿崩持續時間比較采用F檢驗，電解質紊亂情況比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病人術后尿量異常分析 67例病人術后發生癥尿崩48例，發生率為71.64%，多發生在術后24h～68h，平均28.15h。經治療16例在1周內，25例在2周內，4例在1個月得以控制，另3例需長期應用加壓素。按尿崩程度將病人分為3組，病人術后以中度尿崩為主，占52.08%。

表1 48例術后不同程度尿崩持續時間比較

2.2 病人術后電解質紊亂情況 49例病人術后出現了電解質紊亂，發生率為73.13%，多出現在術后2d～8d（5.31d±7.24 d）。低血鈉30例，高血鈉4例，交替性鈉紊亂（早期高血鈉，晚期低血鈉）15例。經治療40例（81.63%）在4周內恢復，9例（18.37%）需長期使用糖皮質激素。按電解質紊亂類型分組，術后以低鈉為主，占61.22%；不同紊亂類型持續時間比較差異有統計學意義，提示低血鈉持續時間較長。見表2。

表2 術后不同電解質紊亂發生率比較

3 討論

顱咽管瘤是顱內先天性良性腫瘤，其早期病死率為5%，晚期病死率為11%［1，2］，本組病人病死率為4.48%。水電解質紊亂是術后主要并發癥，其主要表現為尿崩、抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）和腦性耗鹽綜合征（CSWS）3種形式［3］。

尿崩多發生在術后24h～48h，發生率為70%～90%［3］。病人表現為多尿、口渴、多飲，24h尿量一般在4 000mL～8 000 mL［4，5］，而且短時間內會有較大變化，因此準確記錄單位時間內出入量是病人術后護理要點。首先觀察尿量和尿液顏色，如發現尿量增多，顏色逐漸變淺，在排除攝入量過多的情況下應考慮多尿或尿崩；同時記錄病人每小時尿量，尿量＜200mL／h時暫不作處理，繼續觀察。尿量＞200mL／h，排除大量飲水、應用利尿劑等因素，應及時報告醫生，觀察有無尿崩發生，同時觀察病人的皮膚彈性，以便及時發現有無脫水征象，必要時行中心靜脈壓（CVP）監測，并通知醫生進行檢查和處理。由于現代顯微外科技術的進步，術中對下丘腦、垂體柄的保護意識增強，多數病人在2周內尿量可以逐步恢復正常［6］。

電解質紊亂常出現在術后2d～7d，發生率為70%～95%［3，7］。病人早期表現為疲乏、惡心、厭食等，晚期由于血漿滲透壓下降，病人會出現頭痛、嗜睡、意識淡漠、遲鈍、嘔吐等腦水腫的表現。當顱咽管瘤病人術后出現意識障礙，在排除下丘腦損傷、顱內再出血的同時，應進行血液生化檢驗。病人電解質紊亂以血鈉降低（血鈉＜135mmol／L）為主，表現形式有抗利尿激素分泌異常綜合征和腦性耗鹽綜合征2種［2］。前者是因水潴留而產生稀釋性低鈉血癥，表現為尿量減少或正常，血漿滲透壓低，通常CVP＞10cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）；后者定義為在顱內病變的基礎上發生的腎性失鈉，而導致低鈉血癥和循環血容量減少的綜合征，主要表現為尿量顯著增多，血漿滲透壓升高或正常，通常CVP＜6cmH2O［13］；二者的血電解質檢驗結果相似，但治療的原則截然不同。SIADH主要是限制入量，適當補充鈉鹽；CSWS則是充分補鈉、補水和輔助使用糖皮質激素［8］。

目前認為，神經外科病人中CSWS的發生率要遠高于SIADH，故低鈉的治療措施是首先按CSWS治療，若經補鈉治療血鈉糾正后又下降且再補鈉治療無效，應考慮SIADH而采取限水鈉治療［9］。補鈉濃度應＜3%，速度不宜過快，以免血鈉波動過大，引起腦橋脫髓鞘（CPM）［10］，建議血鈉升高速度不超過每小時0.7mmol／L，每天血鈉變化幅度控制在10mmol／L［1］。我們通常按照4mL／kg的鹽水和1.2mL／kg的3%氯化鈉（葡萄糖∶鹽水＝7∶3）提高1mmol血鈉的方法進行計算。單純術后高血鈉病人較少見，且持續時間較短（通常＜3d），很快轉為正常或低鈉，本研究中4例單純高血鈉病人都在3d內恢復正常。交替性血鈉紊亂通常為早期高血鈉和晚期低血鈉，對于這類病人要及時調整輸液，避免高鈉轉變為低鈉時還輸葡萄糖溶液或低鈉轉為高鈉時還補充濃鈉［8］。在進行藥物治療的同時對病人進行飲食指導，輕度低血鈉病人鼓勵其多進食含鹽量較高的食品，飲水可適當加一些食用鹽，濃度以0.9%左右為宜［10］，嚴重者可進行鼻飼生理鹽水。對高鈉血癥者告知其進食含鹽量低或無鹽的食物，飲白開水，嚴重者可通過鼻飼白開水以利于鈉鹽的排除。因此，掌握病人術后電解質紊亂特點是護理的另一個要點。

總之，水電解質紊亂是顱咽管瘤術后的常見并發癥，并具有一定的時限性，準確記錄單位時間內出入量和掌握病人術后電解質紊亂特點是此類病人的護理要點。熟知水電解質紊亂的臨床表現，早期、及時、準確地判斷病情，掌握生化檢驗數值的意義和處理原則，與手術具有同等重要的地位。

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