超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯及電極導(dǎo)管植入術(shù)的護(hù)理配合

鄧曼麗，陳曉燁，路桂軍

超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯及電極導(dǎo)管植入術(shù)是目前治療肢體慢性疼痛的前沿技術(shù)，其適應(yīng)證廣泛，可治療周圍神經(jīng)病變、四肢關(guān)節(jié)手術(shù)后早期功能鍛煉鎮(zhèn)痛、肢體慢性疼痛治療及連續(xù)麻醉。通過在神經(jīng)阻滯時(shí)使用超聲定位，可以有效地提高操作成功率和準(zhǔn)確性，可縮短藥物起效時(shí)間及藥物使用量［13］。同時(shí)在神經(jīng)刺激儀輔助下，在靶神經(jīng)旁放置電極導(dǎo)管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。我院疼痛科自2008年11月開展此項(xiàng)技術(shù)，在我院麻醉恢復(fù)室配合下，疼痛科于2009年底已治療慢性疼痛病人14例，均取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年11月—2009年12月在麻醉恢復(fù)室行超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯及電極導(dǎo)管植入術(shù)共計(jì)14例。其中男11例，女3例。主要癥狀為神經(jīng)支配區(qū)肢體慢性持續(xù)疼痛，多呈酸痛、跳痛，術(shù)前VAS評分均為6分～7分。14例病人中行股神經(jīng)阻滯及電極導(dǎo)管植入5例、坐骨神經(jīng)阻滯及電極導(dǎo)管植入2例、喙突旁臂叢神經(jīng)阻滯及電極導(dǎo)管植入7例。手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間為1.0h～1.5h，未發(fā)生術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。所有病人術(shù)前VAS評分6分～7分，術(shù)后3d均降至1分～2分，治療效果明顯。

1.2 手術(shù)方法 病人根據(jù)疼痛位置取體位，一般取平臥位，疼痛科醫(yī)師首先在超聲引導(dǎo)下定位穿刺點(diǎn)，在穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒鋪單，行局部麻醉。護(hù)士無菌處理超聲探頭，接通神經(jīng)刺激儀。疼痛科醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下穿刺，成功后開通神經(jīng)刺激儀，觀察神經(jīng)支配區(qū)肌肉抽搐，確定靶神經(jīng)位置，然后植入電極導(dǎo)管，再次通過刺激儀核實(shí)導(dǎo)管位置，最后用貼膜固定導(dǎo)管，將導(dǎo)管外接口無菌包扎。

1.3 病人選擇及手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備 病人皮膚條件局部需無感染灶，無全身感染傾向，無出血傾向，操作部位組織間隙清楚，病人安靜配合，小兒和意識障礙病人需提前做好麻醉性鎮(zhèn)靜。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 病人入麻醉恢復(fù)室后，恢復(fù)室護(hù)士態(tài)度和藹，安置病人取舒適臥位，常規(guī)連接監(jiān)護(hù)儀觀察生命體征，簡要向病人解釋超聲引導(dǎo)下周圍神經(jīng)阻滯及電極導(dǎo)管置入術(shù)的手術(shù)步驟、配合要點(diǎn)等，消除病人的緊張、恐懼心理，積極配合手術(shù)。

2.1.2 特殊物品準(zhǔn)備 Vivid 7Pro超聲1臺，探頭頻率高頻、低頻各1個(gè)，超聲導(dǎo)電糊，神經(jīng)刺激儀，周圍神經(jīng)置管套組，心電監(jiān)護(hù)儀，無菌敷料包，利多卡因注射液，利多卡因凝膠，5%葡萄糖注射液，1%羅哌卡因注射液，碘伏。病人入恢復(fù)室前將所有物品準(zhǔn)備齊全。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 安置體位 護(hù)士協(xié)助病人取平臥位，患側(cè)肢體外展，充分暴露手術(shù)野。2.2.2 手術(shù)區(qū)消毒 用卵圓鉗夾取3塊紗球用碘伏浸濕，于穿刺點(diǎn)15cm范圍內(nèi)依次消毒3次。打開無菌包取兩塊無菌巾，一塊燕尾式折疊鋪于穿刺點(diǎn)兩側(cè)，一塊橫鋪于穿刺點(diǎn)另一側(cè)。護(hù)士打開無菌周圍神經(jīng)置管套組，將穿刺針、導(dǎo)管依次放置于無菌臺上。

2.2.3 無菌處理超聲探頭 遵醫(yī)囑選擇合適的超聲探頭，護(hù)士將適量導(dǎo)電糊擠于一個(gè)無菌手套內(nèi)，用此無菌手套繃緊包裹超聲探頭，探頭表面需平整無皺褶，以利于超聲顯示。無菌手套其余部分牢固系在超聲探頭桿上，然后將無菌處理后的超聲探頭放在無菌治療巾上備用。

2.2.4 麻醉配合 護(hù)士協(xié)助醫(yī)生抽吸局部麻醉藥液（常規(guī)使用利多卡因注射液），醫(yī)生在穿刺點(diǎn)行局部麻醉。

2.2.5 連接神經(jīng)刺激儀 護(hù)士用注射器抽取5%葡萄糖注射液10mL，將其連接在周圍神經(jīng)置管套組導(dǎo)管接口上備用，導(dǎo)管的導(dǎo)線端與神經(jīng)刺激儀連接。

2.2.6 超聲引導(dǎo)下穿刺 醫(yī)生將利多卡因凝膠涂抹于穿刺部位，在超聲引導(dǎo)下清楚顯示靶神經(jīng)和神經(jīng)血管鞘，且神經(jīng)血管鞘內(nèi)血流信號明顯，取穿刺針在穿刺點(diǎn)進(jìn)針，根據(jù)超聲定位深度，影像引導(dǎo)下避開血管進(jìn)針至神經(jīng)鞘內(nèi)。若股神經(jīng)穿刺一般進(jìn)針1cm～2cm，肥胖病人需進(jìn)針6cm～7cm。

2.2.7 神經(jīng)刺激儀確定靶神經(jīng) 護(hù)士打開神經(jīng)刺激儀，將電流刺激強(qiáng)度調(diào)至1mA，脈沖波頻0.1ms，觀察神經(jīng)支配區(qū)肌肉抽搐，下調(diào)刺激電流至0.3mA，證實(shí)已接近靶神經(jīng)，護(hù)士遵醫(yī)囑向神經(jīng)鞘內(nèi)推注5%葡萄糖注射液10mL（需注意不能用鹽水，以防導(dǎo)電），撐開組織間隙為置入導(dǎo)管創(chuàng)造條件，醫(yī)生隨之置入導(dǎo)管。護(hù)士再次連接神經(jīng)刺激儀，將刺激強(qiáng)度調(diào)至0.3mA，仍有神經(jīng)支配區(qū)肌肉抽搐，從而確定導(dǎo)管位置。

2.2.8 固定導(dǎo)管 用無菌貼膜固定導(dǎo)管，將導(dǎo)管外接口用無菌敷料包扎，以便術(shù)后分次給藥。

2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后病人回疼痛科繼續(xù)治療。上肢疼痛病人每日推注0.1%羅哌卡因5mL～7mL，每日2次；下肢疼痛病人每日推注0.1%羅哌卡因10 mL，每日2次，連續(xù)治療10d。

3 小結(jié)

超聲定位外周神經(jīng)阻滯其優(yōu)勢為可直接看到神經(jīng)，或者通過相鄰結(jié)構(gòu)識別神經(jīng)，從而提高了神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性，神經(jīng)阻滯起效更快，阻滯效果也明顯改善，超聲定位外周神經(jīng)阻滯的另一大優(yōu)點(diǎn)是減少了不良反應(yīng)及并發(fā)癥［4］，提高了阻滯的安全性。在超聲引導(dǎo)下穿刺針可安全到達(dá)神經(jīng)旁，置入導(dǎo)管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好。由于該手術(shù)涉及超聲儀、神經(jīng)刺激儀、電極導(dǎo)管的使用技術(shù)，對手術(shù)配合提出了較高要求，恢復(fù)室護(hù)士針對此項(xiàng)先進(jìn)技術(shù)學(xué)習(xí)相關(guān)知識，熟悉了手術(shù)各項(xiàng)步驟，掌握了儀器使用流程，能夠準(zhǔn)確熟練配合手術(shù)，密切觀察植入位置和病情變化，已制定了一套規(guī)范的護(hù)理配合程序。手術(shù)病人未發(fā)生意外和并發(fā)癥，術(shù)后效果滿意，為此項(xiàng)技術(shù)的推廣取得了有益的經(jīng)驗(yàn)。

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［3］ Greher M，Kapral S.Is regional anesthesia simply an exercise in applied sonoanatomy：Aiming at higher frequencies of ultrasonographic imaging？［J］.Anesthesiology，2003，99（2）：1-2.

［4］ Marhofer P，Schrogendorfer K，Wallner Y，et al.Ultrasonographic guidance reduces the amount of local anesthetic for 3-in - 1blocks［J］.Reg Anesth Pain Med，1998，23（6）：584 588.