老年髖部骨折伴酒精戒斷綜合征病人的圍術期護理

劉 俊,劉 薇,李 莉

隨著人口的老齡化,老年性骨質疏松癥發生率增加、骨脆性增加,老年人易發生骨折[1],髖部骨折的發生率逐年增高。髖部骨折指股骨頸和轉子間骨折,尤其老年病人,輕微暴力即可發生,是骨質疏松造成的病理骨折。對于股骨轉子間骨折、股骨頸骨折,根據病人不同需求、不同就醫條件而采取的治療方法不同。酒精戒斷綜合征(AWS)是指長期大量飲酒的酒依賴病人在突然中斷飲酒或減少酒精攝入量時出現的各種精神障礙或自主神經功能紊亂,以再次飲酒可使癥狀迅速緩解為特征的一系列癥候群[2]。2007年12月—2009年3月科室收治髖部骨折145例,其中老年髖部骨折伴酒精戒斷綜合征病人12例,通過對這12例病人的圍術期護理,取得了滿意的效果。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例病人,均為男性,年齡55歲～86歲,平均69歲;其中5例病人入院前均收縮壓≥21.3 k Pa,或舒張壓≥12.6 k Pa;均行髖關節正側位X線片檢查,股骨頸骨折病人5例,股骨轉子間骨折7例,12例均為新鮮骨折。12例病人飲酒史,每餐飲白酒量為220 m L～800 m L,平均每天700 mL～2 000 m L。12例病人均是在大量飲酒后出現意外而發生的骨折。

1.2 治療方式 12例病人傷后1 d～7 d內給予皮牽引,完善各項檢查后,麻醉方式和手術方式根據病人不同病情及不同手術部位采取最佳方式進行。手術一般在連續硬膜外麻醉或全身麻醉下行股骨頸骨折切開復位+空心加壓螺釘內固定術或股骨轉子間骨折切開復位加鈦板內固定術。術后持續皮牽引2周。

1.3 結果 本組12例病人均手術成功,無一例感染及內固定脫位、松動等并發癥發生。12例病人內固定穩定,愈合位置滿意,術后2周均可下地拄拐行走。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 完善術前準備 本組病人多在55歲以上,體質弱,做好術前詳細全身檢查、血生化檢查及心電圖檢查,及時準確地監測血壓、血糖,控制在適應手術的范圍內。同時要了解術前髖關節功能,髖關節周圍皮膚有無破損情況,對原有合并疾病進行有效的治療,提高病人對手術耐受力。加強營養,給予高熱量、高蛋白、含維生素、易消化飲食,術前禁煙酒。術前進行有效的皮牽引,指導病人深呼吸,有效咳嗽,以取得病人術中術后的配合。術前1 d常規皮膚準備,徹底清潔,用無菌巾包扎,預防感染。術前晚常規灌腸,術晨留置尿管、交叉配血,術前30 min按醫囑使用抗生素。

2.1.2 風險評估 在入院時要及時做好首次住院評估,準確了解飲酒史,本組病例中有1例老年病人,護士在收集病史時該病人隱瞞了自己的飲酒史,入院后第3天該病人術后麻醉清醒后突然出現雙手震顫、胡言亂語、譫妄、擅自坐起,立即請相關科室會診,又及時向病人家人詢問了飲酒史后才知道該病人每天要飲700 mL～1 000 mL白酒,因意外入院后未再飲酒而導致術后出現酒精戒斷癥狀,經及時給予抗焦慮藥物后病人安靜入睡。這提示護理人員在評估飲酒史時要詳細評估年齡、酒齡、日飲酒量、停酒或戒酒時間、軀體狀況。病人入院后護士均向病人進行了禁飲酒的宣教,要密切觀察防范譫妄的發生,長期大量飲酒的嚴重成癮者,在突然停酒或減少酒量時,易誘發震顫譫妄[3]。護士應時刻觀察病人的表情、語言、態度,發現病人知覺障礙、興奮失眠、晝夜逆轉等譫妄先兆癥狀時,應及時報告醫生處理。

2.1.3 環境干預 入院后立即將病人置于環境優雅、安靜、安全的病房內,防止癥狀發作時其他病人圍觀和挑逗,以免病人興奮性增高。護理人員進入病房后說話聲音要低,動作輕柔,以減少譫妄的發生。震顫譫妄是酒依賴病人的一種嚴重并發癥,是一種器質性腦病綜合征,是繼發于廣泛腦代謝失調的急性精神反應[4],但譫妄是暫時而可逆的,病人往往因知覺、思維、情緒及行為等方面的異常給自己和他人造成傷害。老年病人控制能力差,應加床檔,防止墜床等意外事件發生。同時在行皮牽引時要告知家屬牽引的重要性,要確保24 h有護工陪伴,護士做到及時巡視病房,確保病人的安全,給病人營造一個安全的治療環境。

2.1.4 保證醫囑及時準確執行 控制嚴重的軀體戒斷癥狀和精神癥狀,是前期治療酒精所致精神障礙的關鍵,也是預防和治療震顫譫妄的必要措施,保證醫囑的及時準確執行顯得尤為重要。術前要按時正確給藥,病人人院后應立即行周圍靜脈穿刺置管,以保證靜脈通道通暢,準備好搶救藥品及物品,保證能在最短的時間內控制戒斷癥狀的發作,減少病人的痛苦。

2.2 術后護理

2.2.1 常規護理 本組12例平均年齡69歲,術后要嚴格進行生命體征的監測,持續低流量吸氧及多功能心電監護,發現異常及時通知醫生給予處理。術后72 h內嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸、意識的變化,體溫是反映早期感染的一個重要指標,持續高熱,髖關節周圍軟組織腫脹,是術后感染征象。密切觀察患肢血運、顏色、感覺、腫脹程度、溫度及足背動脈的搏動情況。12例病人術后均給予平臥,患肢保持外展中立位,穿防旋鞋外展20°～ 30°,向病人及家屬講解為防止術后內固定脫位要采取正確的體位,告知術后取平臥或半臥位,避免側臥,患肢髖關節屈曲<45°,兩腿間放置軟枕,以防止髖關節內收外旋和關節脫位。保持靜脈通道的暢通,防止輸液外滲,注意速度和量,禁止患肢靜脈輸液。根據醫囑合理使用抗生素和抗焦慮藥物,預防泌尿系感染和切口感染。保持各種引流管道的通暢,注意各引流液的色、量、速度,如有異常及時報告醫生。術后每班交接班時做好皮膚護理,保持皮膚清潔干燥,定時翻身,預防壓瘡發生。

2.2.2 嚴密觀察病情 因本組髖部骨折病人均有大量飲酒史,術后均在不同時間段出現了酒精戒斷癥狀,所以在護理病人時要求各班次重點觀察病人的意識、情緒、注意力、睡眠情況以及自主神經系統的功能失調癥狀,如面色潮紅、血壓上升、發熱、出汗、惡心等,特別是在夜間更要觀察病人是否有自語、幻視、恐懼或職業性動作等現象發生,這些都是震顫譫妄的前驅癥狀。對高熱者及時進行降溫處理。術后床邊加護欄,對不配合治療的病人給予保護性約束,嚴格進行約束帶的交接班,防止肢體受損,保持肢體功能位。

2.2.3 藥物使用后的監測 術后使用抗焦慮藥物和鎮靜藥物,注意觀察藥物副反應,老年病人反應慢,護士要及時觀察服藥后的病情變化。本組有3例病人術后使用了地西泮注射液,靜脈注射后容易出現舌后墜、呼吸抑制、體位性低血壓等,要嚴密觀察病人呼吸情況。術后及時監測生命體征及血氧飽和度的改變,預防窒息、墜床、摔倒事件的發生。按醫囑及時使用鎮痛藥物,以減輕病人疼痛,防止因疼痛引發病人的不良情緒。病人因內固定牢固、疼痛等癥狀迅速緩解,可很快進行功能鍛煉和部分負重,減少了臥床時間,防止和減輕骨折的并發癥,有利于病人早日康復[5-7]。

2.2.4 生化指標的監測 因病人多為老年人,術后應注意監測病人血電解質、肝功能及酸堿平衡情況,應及時給予大量維生素及能量合劑,補充體液。老年病人術后長時間臥床,體力衰退、氣管分泌物增多,術后多數伴有咳嗽、咳痰,要保持呼吸道通暢,給予霧化吸入,以利排痰。術后第1天就鼓勵病人咳嗽排痰,每班進行交接班時均給予翻身叩背,密切觀察呼吸及氧分壓情況,必要時進行血氣分析。

2.2.5 心理護理 術后對意識清醒的病人,要給予耐心的解釋及心理疏導,使病人能正確對待自己的疾病,配合治療。在病人出現酒精戒斷的軀體和心理戒斷癥狀時,護士應從心理上給予病人關心和支持,消除其擔心恐懼心理,與病人談話要講策略,要使他們相信醫護人員能使他的痛苦減低到最低程度。由于酒精依賴者主觀意志薄弱或人格障礙[8],在與其談話時要耐心傾聽他們的講述,尋找其中的不合理信念,不失時機地對其進行幫助,提高病人對自己的認識,以增強戒酒和恢復疾病的信心[9,10]。交談時應多傾聽,避免與病人發生爭執和沖突,消除病人恐懼、焦慮的心理,使治療得以順利進行;其次對飲酒欲望強烈的病人,應耐心解釋,并按醫囑給予抗精神病藥物等,及時消除病人的不適與焦慮;最后對焦慮、抑郁嚴重的病人應加強監護,及時記錄并提供相關信息給醫師,以便及時給藥或針對性地進行解決。

2.2.6 飲食指導 病人長期酒精依賴后,由于平時進食量少和酒精抑制糖異生,導致機體糖原儲備減少,加上震顫發作,消耗增大,病人極易發生低血糖。因此,要保證飲食的攝入,特別是水分的攝入要充足,注意補充各種維生素及微量元素,不能進食者及時給予靜脈營養治療。本組12例病人長期大量飲酒,飲食習慣被打亂,導致營養不良,應給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食,及時糾正脫水及電解質紊亂。研究發現,蛋白質攝入不足者,股骨近端骨密度較低;而對于髖部骨折者,補充蛋白質,可減少骨量丟失,蛋白質攝入由缺乏恢復正常,可提高血中類胰島素一號增長因子的濃度,后者已被證實對骨量具有保護作用[11]。

2.2.7 并發癥的預防 下肢深靜脈血栓:術后及早鼓勵病人踝關節主動屈伸活動、股四頭肌等張等長收縮鍛煉,促進血液回流,必要時遵醫囑使用低分子右旋糖酐等藥物改善血液循環。便秘:術后病人由于長時間臥床、疼痛、精神緊張及排便習慣改變等極易發生便秘。因此,必須告知病人合理飲食多飲水,增加蔬菜、水果等含粗纖維素豐富的食物,多食植物油,如無糖尿病可服用蜂蜜、香蕉等有潤腸通便作用,必要時可服緩瀉劑,如番瀉葉10 g泡水代茶飲,也可應用開塞露或行灌腸處理。

2.2.8 出院功能鍛煉及指導 術后肢體功能鍛煉的目的在于調整活動協調性,改善全身機體狀態,需加強早期功能鍛煉,提高早期恢復的能力。因老年人聽力下降,接受能力差,要反復多做,以示范為主,并教會家屬一起指導。術后2周病人多可出院,但高危老年病人往往存在不同程度的肢體功能障礙,出院前應做好康復指導和健康教育。康復訓練需家屬協助配合進行并告之病人及家屬須注意的相關事項,避免患髖內收、內旋、過屈動作,不坐低凳,廁所用坐便式,不要下蹲拾物,不要做盤腿動作,如患髖局部切口紅、腫、熱、痛,患肢脹痛,出現異常聲音及活動異常要及時就診。

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