澳大利亞、英國社區衛生服務機構對我國社區衛生服務的借鑒意義1)

許 琳,黃衛東

隨著時代的進步,科學技術的發展,人們對健康有了新的追求,對健康的要求越來越迫切。在這種新的時代背景下,僅僅靠一些大醫院或一些綜合性的醫院將無法解決我國人民群眾對醫療衛生服務的需求。因此,社區衛生服務成為解決眾多人口看病難問題的重要途徑。在我國,社區衛生服務情況如何,與國外一些發達國家距離還有多遠,本文對此作一簡單比較分析。

1 我國社區衛生服務機構的現狀

1.1 社區衛生服務機構外部環境的不足 目前,我國的社區衛生服務機構以隸屬于醫院的社區衛生機構為主體,社區衛生機構沒有形成獨立的社區管理體系。各項管理制度尚不健全,社區衛生服務基本仍處于自發、無規范、無評價狀態,質量評價缺乏明確統一、科學可行的標準。我國社區醫療保健機構的預防保健費用大多是靠醫院經濟收入來補償的,由于政府支持不足,服務價格未理順等原因,形成了基層醫院預防保健服務做得越多,自身添補經費越多,醫院越虧損的惡性循環。因此,建立一種具有生機的、合理的補償機制勢在必行。一些研究表明,居民70%以上的健康問題都可以在基層解決,而解決這一問題的方法就是在社區衛生服務機構和醫院之間建立雙向轉診制度。但現在雙向轉診機制并沒有真正建立起來,使得現有的衛生資源得不到合理有效利用,還加大了大醫院的診療壓力。同時,上層醫療機構對下層醫療機構的不信任也加大了雙向轉診機制建立的難度。

1.2 社區衛生服務機構內部環境的不足 全科醫學缺乏是各社區衛生服務站普遍存在的現象,也導致了服務站無法為居民提供良好的全科診療服務。除此之外,社區衛生服務機構的醫務人員還存在“兩低兩老”現象,即學歷和技術職稱偏低,年齡和知識結構老化[1]。社區衛生服務站的宣傳不到位。長期的基層醫療工作使得多數社區衛生服務機構的醫務人員習慣于經驗療法,規范操作意識淡薄,易主觀行事,加大了社區衛生服務機構的安全隱患。一些常規化驗在社區衛生服務站中因為儀器的不到位而無法進行,使得病人對衛生服務需求無法滿足,久而久之,也會給病人一個“服務站看不了病”的觀念。另外,社區衛生服務站藥品不齊或部分藥品更換不及時給病人帶來極大的不便。公眾保健意識不成熟,大眾防病及保健意識淡漠,衛生習慣較差,“能吃、能睡、能工作即是健康”的觀點依然存在。在社區,盡管老年病、慢性病及傷殘者越來越多,但由于種種原因,也難得到有效的醫療保健。在農村,更是存在“小病不看,大病沒錢看,老年病放棄看”的普遍現象[2]。

1.3 社區衛生服務機構護理水平滯后 我國社區護理始于20世紀80年代,起步較晚,缺乏專門人才及專業人士的指點,因而在其發展中存在一定不足與缺點,急需完善和改革[3]。據國內多項社區護士基本情況調查分析資料顯示:目前我國從事社區護理工作的社區護士學歷以中專為主,初級職稱人員占56%～85%,中級職稱人員占12%～38%,同時還有少量的初級職稱以下的護理人員。我國目前現有的社區護士雖然能滿足社區基本衛生服務,但要真正實現預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育“六位一體”的宗旨還是遠遠不夠的[4]。合理的社區服務醫護之比為1∶(8～12),我國開設的社區服務站遠遠沒有達到這些。少的人力使社區護士忙于應付大量的護理常規工作,沒有足夠的精力從事健康教育活動。我國社區護理主要是以群體為中心,以第一級預防為主的護理活動為工作重點,比起發達國家社區護士的服務對象是面向整個社區居民、學校、工廠、企業,提供直接護理、健康教育、咨詢、并指導轉診,我國的社區護理還差得很遠[5]。

2 澳大利亞、英國社區衛生服務機構的現狀

2.1 澳大利亞 澳大利亞的公共衛生已經走在世界的前列。“人群觀、集體努力和預防為主”是澳大利亞公共衛生的3個核心要素[6]。澳大利亞衛生機構體制屬混合所有制,80%的公立醫院和20%的私立醫院并存,加上全科醫生服務,構成了醫療衛生服務體系的基本框架[2]。社區衛生服務機構的主要功能是以社會化的方式提供衛生服務,以促進健康為核心,滿足居民的衛生需求,使所有的居民免費享受相關的預防、保健、醫療、康復、健康教育和生育技術服務(牙科、美容服務除外)[7,8]。發揮“守門人”的作用:在澳大利亞的公共衛生服務體系中,社區私人診所中的全科醫生(GP)擔當了“守門人”的重要角色。病人必須先到全科醫生那里全面診治,經全科醫生轉診,方能接受專科治療和住院服務。實施區域衛生規劃及有效的社區衛生服務籌資機制:澳大利亞對社區衛生服務實行區域化管理,政府統一規劃社區衛生服務機構的布局和籌辦。無論公立與私立或社區組織舉辦的非營利機構均納入規劃并進行管理[9]。科學的社區衛生服務行政管理體制和法律體系:政府主導統一規劃并建立了有效的籌資機制。澳大利亞實行醫療照顧計劃,社區衛生服務費用主要由政府負責,醫療保險支付一部分社區醫療費用。政府提供社區衛生服務人員工資和服務費用,以保障社區衛生服務的發展[10]。澳大利亞也建立了完善的社區衛生服務法律體系,對社區衛生服務的各個方面進行法制化管理。實施有效的認證與評估:澳大利亞衛生服務標準委員會運用比較完善的標準體系對衛生服務設施進行非官方認證,其中包括社區護理機構標準、社區衛生認證、家庭護理、日間手術中心、還有全科醫療的認證等,并確定了測量質量的程序與方法。

2.2 英國 英國是現代社區衛生服務的發源地,起源于19世紀。英國政府和議會對全民社區健康服務十分重視。英國衛生部的主要職能大體上分為兩部分:一部分是衛生部本身承擔的行政管理工作;另一部分就是國民衛生董事會負責的醫療保健和保險業務[11]。

2.2.1 充分發揮了基層衛生保健作用 基層衛生保健機構遍布英國城鄉,已成為解決社區人群常見健康問題必須的初始機構。英國法律有明確的規定,居民未經全科醫生轉診不能到專科醫院去看病。英國政府強調基層衛生保健服務的可及性,撥出專款為那些相對貧困地區建立綜合性的基層衛生保健機構,以方便該地區人群就醫。

2.2.2 建立完整的居民健康檔案 英國現今健康檔案的計算機管理系統是非常有效的,發揮了很重要的作用。健康檔案隨病人遷徙。健康檔案在社區診所和醫院之間是可以交流的,這便于在轉診后專科醫院對病人有完整的了解,病人在專科醫院的就診記錄也必須完整保存下來,一并存人病人的健康檔案[12]。

2.2.3 全科醫生 全科醫生是居民健康的第一負責人,與居民建立簽約關系,處理居民全部健康問題。英國全科醫生注重與病人溝通,提供人性化服務。

2.2.4 社會服務系統減輕全科診所負擔 英國全科診所沒有檢驗科、放射科藥房等輔助科室,這些都由社會支持系統來承擔。良好的社會服務系統,減輕了全科診所的管理負擔,從而可以使醫生集中精力做好對病人的服務。

3 對我國社區衛生服務機構的借鑒

我國改革開放以來,醫療衛生工作的開展明顯滯后于經濟的發展,也落后于其他社會事業的開展。目前,我國社區衛生投入政策國家雖有明文規定,但全國落實得很不平衡,如上海市政府對社區投入每人已達15元,北京人均達12元,寧波達8元,但大多數城市投入不到位[13]。為實現“小病進社區、大病去醫院、康復回社區”,我國正在不斷地探索。

3.1 醫務人員 ①要加快全科醫學人才的培養,加快社區衛生服務隊伍的建設,加強高等醫學院校全科醫學、社區護理學教育和學科建設。醫學院校要適應社區衛生服務需要,做好全科醫學生的培養工作;有計劃、有步驟地進行在崗醫生的系統化、規范化的全科醫學轉型,在職培養和繼續教育,使之盡快地適應社區衛生服務的需要[14,15];我國應積極借鑒澳大利亞及英國的“守門人”機制。建立有效的雙向轉診制度,這既有利于社區衛生服務的發展,也能更科學合理地控制醫療費用。②要實現我國社區衛生服務的作用,必須轉變社區醫務人員的工作方式。變被動服務為主動服務,實行社區服務分塊分區負責制,根據居民的健康問題負責預約聯系轉診醫院,并對自己的服務對象進行全程管理。在積極溝通的基礎上,真正了解居民的需求,借鑒英國全科醫生的理念,從“你是我的病人向我是你的朋友轉變”,從專科醫生向全科醫生轉變。這就要明確社區醫療的定位,具有專業素質的全科醫生才能為居民提供集醫療、保健、預防等為一體的綜合性服務,實現“從你是我的病人向我是你的保健醫生轉變”。

3.2 轉變模式 多年來我國并沒有很好地實施區域衛生規劃,所以必須調整區域內衛生資源分布不合理的狀態,控制二、三級醫院盲目擴張,促進衛生資源流向農村。要解決這些問題,地方政府在確保本行政區域保留一個公立醫院的基礎上,鼓勵城市中的二、三級醫院向私有化發展,將有限的資源轉向支持農村基層衛生,加大區域衛生規劃的力度。對現存的由政府舉辦的醫院和廠企醫院進行重新定位,實施產權制度改革,轉型和改制一批醫院,將其作為社區衛生服務機構[16]。

我國要轉變服務模式,尋找以社區衛生服為主的新的改革出路。充分利用現有衛生資源,打破部門和隸屬關系界限,對現有衛生機構和社會上已建立起來的老年護理機構、社區康復機構、婦幼機構及二級以下醫療機構,進行功能改造,承擔起本地區社區衛生服務任務,將現已存在的個體診所,按社區衛生規劃改造成全科醫生診所[13]。地方政府還可以把原來集體的、企業的、民營經濟的衛生資源向社區集中,構建農村和社區新的服務保健體系,直接服務于群眾,增加公眾對基本衛生醫療服務的可信性[17]。

3.3 社區衛生服務機構的內外部建設 據第3次全國衛生調查表明,我國城市有44.8%的居民沒有任何醫療保險,我國農村更是多達79.1%的人沒有任何醫療保險[18]。所以,我國目前最重要的是制定社區衛生服務的資金投入、醫療保險、合理收費、教育培訓等政策。我國社區衛生服務的籌資體系處于起步階段,應實行國家、集體和個人合理負擔機制。同時積極推進商業保險進程,以作為籌資的補充手段[16]。

應借鑒澳大利亞的籌資機制,政府每年從職工工資稅中提取1.5%,作為社區衛生服務專項經費,并將專項經費納入財政預算。這種籌資辦法納稅人承擔得起,而同時納稅人也享受社區衛生服務,在我國完全可以實行[13]。

強化政府在醫療衛生工作中的規劃、投入、監管的責任。當前群眾面臨的看病難,主要是醫藥費用較高,三級甲等醫院人滿為患。產生這些問題的原因很復雜,但最主要的是政府在衛生工作中的職能弱化,衛生事業的公益性質和社會保障作用還未得到全社會的認識,有些地方甚至把一些公共醫療衛生服務的責任完全推向市場[19]。建議政府調整原來財政支出計劃,加大對農村基層衛生機構的投入力度,省級財政宜實行“三三制”,即1/3用于省衛生科研機構和攻關項目的支持;1/3用于鄉鎮防保機構和村醫務人員工資的支持,通過政府和社會對村診所的支持,把鄉村診所辦成真正不以盈利為目的的群眾服務組織;1/3用于欠發達地區農村新型合作醫療制度的支持。同時,政府對加強鄉鎮衛生機構建設所做的承諾應該落實[17,20]。

3.4 考評制度 各級政府及有關部門要把社區衛生服務納入當地和部門的發展計劃,要切實將社區衛生服務納入政府議事日程和政府辦實事項目,進行統籌安排,定期考核。對社區衛生服務實行目標管理和領導責任期目標管理責任制,并作為干部政績考核的重要內容。就社區衛生服務機構提供服務的能力、服務的內容和質量及與其他機構和人員的聯系等方面進行嚴格地評估[21]。

只有政府真正承擔起職責,從機構準入、經費投入、人員培養到質量保障,相應建立質量保障項目,才能使社區衛生服務中心的考評真正發揮質量改進的作用。

澳大利亞和英國社區衛生服務的許多方面值得我們學習和借鑒,但由于政治、經濟、文化、歷史背景的不同,我們不可能一味照辦。我國應根據自己的國情,開展一條具有中國特色的社區衛生服務體系。

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