高血壓病人用藥依從性的研究進展

劉 雪,王艷梅

高血壓病是常見的嚴重威脅健康的心血管疾病之一,本病病程長、控制難、服藥時間久、不易根治,多數需要終生服藥[1]。本病也是引起腦卒中的主要危險因素,故有效地控制血壓、保持血壓穩定可降低此種風險的發生,提高生活質量[2]。能夠按照醫囑用藥,即有較好的用藥依從性,可以直接影響血壓控制與維持的效果[1]。自我效能是調節認知和行為之間關系的關鍵因素,影響或決定人們對行為的選擇,以及對該行為的堅持性和努力程度[3]。現對自我效能與用藥依從性的研究現狀作一綜述。

1 相關概念

1.1 自我效能(self-efficacy) 自我效能由Bandura于20世紀70年代提出。在Bandura的論著中,自我效能、自我效能感、自我效能信念、自我效能知覺、效能信念等術語可以交替使用[4]。自我效能的特點:①對自信心的判斷,即個體有多大的自信;②情感的敏感性,即不同的情境中能力的判斷存在著差異;③任務特定性,即不同的任務要求有不同的能力水平;④目的性,即自我效能的判斷是為了完成某一特定行為;⑤特殊領域性,即不同的活動領域對能力的要求不同;⑥用“能”來提問。典型地對自我效能的描述:我自信我能夠寫一篇沒有拼寫錯誤的文章[5]。

1.1.1 信息來源 構建自我效能有4個主要的信息來源,即成敗體驗、替代經驗、言語說服、生理和情感狀態[4]。①成敗體驗也稱動作性掌握體驗,即指以往憑借個人能力進行某種特定行為后,所獲得的成功或失敗的體驗,對自我效能最具影響力。某一方面成功的體驗可能使其建立起在這一方面較強的自我效能,而失敗體驗則降低自我效能。但成敗體驗對自我效能的影響與個體對特定行為的難易及所需能力要求的判斷有關。當個體認為進行特定行為需要克服各種困難,對其能力要求更高時,則成功會增強自我效能,反之,則降低。當個體認為進行特定行為不需要克服困難,且不需要較高能力要求時,完成特定行為對自我效能的影響則不會很大。因此,相同水平的成功,對個體的自我效能可能使提高、降低或不影響。②替代經驗也稱榜樣或示范,看到或想象與自己相似的他人在某一方面的成功行為,會使自己相信擁有掌握相應行為的能力,從而提高自我效能。反之,看到或想象其失敗行為會降低個體在某一方面的自我效能。③言語說服,當自己信賴的人對自己的能力表示信任時,容易建立較強的自我效能。尤其在與困難抗爭時這種信任程度越強,對個體的影響程度越大。④生理和情感狀態,當情緒低落或身體不適時,在完成某一特定行為的過程中可能會判斷自己無效能,從而降低其自我效能,反之,則提高。

不同形式的信息來源對自我效能的影響很少是單獨發揮作用的。人們一方面感受自己以往的成敗體驗,一方面觀察他人的行為,而這些因素通過人們的認知加工彼此影響其自我效能。因此,自我效能是成敗體驗、替代經驗、言語說服、生理和情感狀態多種信息來源進行認知加工的產物。

1.1.2 測量 自我效能的測量通常從3方面進行:①普遍性,即個體在某一情境中自信,是否在其他情境中也同樣自信。②強度,即個體完成各種行為或在各種困難情境中完成特定行為的自信程度。③水平,測量時將選擇一個臨界值(某一強度值),將低于這個值的人判斷為他們自己不能完成這個活動[4]。目前,用于自我效能測量的工具很多,根據其是否針對某一領域大致可分為泛用型和專用型兩種。泛用型工具如一般自我效能量表[6]、健康行為能力自評量表[7]等。專用型工具如運動自我效能量表、跌倒自我效能量表[8]、堅持用藥自我效能量表(MASES)[9]等。

1.1.3 功能 自我效能的功能主要是調節和控制行為,并通過行為調控對個體的健康結果產生影響[10]。其行為的調控主要表現在:①影響人們對行為的選擇與行為堅持性。人們傾向于選擇那些自己能夠勝任且自信能夠成功的任務,而逃避那些自己認為不能勝任的活動;②影響人們努力的程度和對困難的態度。自我效能高,努力的程度越大,堅持性越好,遇到困難時自我效能恢復得越快;③影響人們的思維方式和行為效率。高自我效能使人在面對困難任務時很平靜,積極地解決困難,而低自我效能則過高地估計困難的程度,從而產生壓力、抑郁,解決問題的思維變得狹窄。

1.2 依從性 依從性(adherence)是病人遵守醫療建議的程度[11]。《醫學主題詞表》(MesH)中病人依從性(patient comp liance),定義為病人對用藥指示或處方的自愿合作程度。近年來也有學者提出,以遵醫性(adherence)、一致性(concordance)等詞來代替依從性,因為他們認為依從性只是過分強調病人按照醫生的要求去做,并不能體現出醫患互動關系中病人所具有的主動性[12]。目前,在大多數情況下,依從性及遵醫性被視為同義詞,兩者可互換使用[13]。

1.2.1 用藥依從性(medication adherence) 在 PubMed中MeSH把用藥依從性定義為病人按照處方服藥的自愿合作程度,包括按時、按量、規律服藥。用藥依從性的好壞采用Morisky等[14]推薦的Moriky-Green測評表中的4個小問題并稍做改進來評價,內容包括:A你是否有忘記服藥的經歷?B你是否有時不注意服藥?C當你自覺癥狀改善時,是否曾停藥?D當你服藥后自覺癥狀更壞時,是否曾停藥?當4個問題的答案均為“否”時,即為依從性好;當4個問題只要有1個及以上的回答為“是”即為依從性差。

1.2.2 用藥不依從(medication non adherence) 不能正確遵守醫囑及對其用藥方面的指導[15],自行減少或加大藥物劑量,隨意停藥或錯服、漏服藥物,導致治療中斷、治療失敗或發生嚴重中毒,對臨床治療效果產生重大影響。有研究顯示,高血壓病人用藥不依從包括下列情況:①不能按時按量服藥;②不按處方配藥,擅自更改藥物種類;③擅自停藥;④使用處方未開的藥;⑤合并使用處方藥與非處方藥或違禁藥;⑥服藥期間飲酒等[16]。

2 用藥依從性的影響因素

2.1 自我效能 Johnson[17]提出,增加病人的自我效能可能會產生積極的健康結果。在過去的30多年中,有很多理論被用來解釋高血壓病人的依從行為[18,19],而在這些理論當中,自我效能理論在健康行為的研究中得到了更廣泛的認同[9]。自我效能已經被用來預測很多健康行為包括慢性病人的用藥依從性[20],其對于能否堅持服用降壓藥有重要預警作用[9,21-23]。有研究顯示,高血壓病人服藥依從性自我效能與血壓的控制呈正相關[9]。對于影響用藥依從性的諸多因素,包括藥物的不良反應、服用藥物的費用與經濟狀況不相適應或超出其經濟負擔能力;老年人記憶力認知力減退等,都取決于高血壓病人堅持服藥自我效能的大小[24]。

Ogedebge等[9]針對于非裔美國人高血壓發病率較高的現實,研制出了堅持用藥自我效能量表,用于測量高血壓病人關于服用降壓藥的效能信念,旨在研究自我效能在高血壓病人堅持服藥過程中所起的作用。另外,其對臨床實踐和科研也有很多潛在用途,作為一個研究工具,量表可以為研究者提供一個結果變量,從而鑒別出病人依從性不好的具體情況,也就是在這些情形下,病人難于遵醫囑用藥。此量表的研制,可謂是自我效能與用藥依從性關系密切的最好證明[25]。在歐洲,土耳其學者也應用了此工具對高血壓病人進行了研究,他們認為此工具可以很好地預測高血壓病人的用藥依從性。

2.2 認知力和記憶力 認知力和記憶力減退[26-28]可以影響高血壓病人用藥依從性。隨著年齡的增長,老年人由于生理機能下降,常患有多種疾病,如腦動脈供血不足、腦萎縮等,均可導致認知力和記憶力減退。測試發現老年人的認知力與中青年相比明顯減退[28]。目前,高血壓引起記憶功能損害的機制尚不完全清楚,但普遍認為與長期高血壓引起的動脈硬化導致腦組織損傷有關[29]。有研究顯示,在影響老年高血壓病人用藥依從性差的原因中,遺忘占44.68%[30]。可見,老年人的用藥依從性問題受記憶力減退影響顯著[31]。病人住院時,護士能送藥到口,使其能按時服藥,但出院后由于降壓藥物品種繁多,其對藥物的名稱、劑量、用藥時間、使用方法記憶不清。有的藥物因劑型的改變,每天用藥的次數和劑量也不盡相同,導致誤服、漏服或多服等用藥劑量不準的現象比較普遍,如果親屬對其再不夠關心,不能及時督促老人服藥,出院依從性必然會下降。

2.3 知識水平 文化程度高的病人對疾病的認識和理解較好,能夠通過書籍、報紙及媒體了解有關疾病的知識,對所開藥方能夠正確理解和執行,自然用藥依從性好。而文化程度低的病人對所得的疾病及用藥處方一知半解、認識局限,一旦血壓降下來就認為是已經治愈不必繼續服藥加以控制,而血壓上升時又繼續服藥,使血壓反復波動;有的則由于對高血壓的危害性認知不足,缺乏自我保健意識,在無自覺癥狀或癥狀減輕時擅自停藥[30];更有甚者誤信廣告藥、偏方藥,擅自更換藥物治療[32],這種不規則的用藥對健康極為不利。另外,目前降壓藥的品種繁多[2],且同一種降壓藥常有不同的商品名,為增加療效有的病人常需同時服用多種降壓藥,而病人常常由于不了解藥物的有關知識,導致服藥劑量、種類不當影響治療效果。

2.4 藥物的毒副反應和不良反應 藥物的毒副反應和不良反應是影響高血壓病人用藥依從性的一個不可忽視的方面[27,30]。常用的降壓藥物多為利尿藥、鈣拮抗劑、受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等,無論哪一種降壓藥都會產生一定的副反應,例如鈣離子拮抗劑可以引起雙下肢水腫;血管緊張素轉換酶抑制劑所致的干咳等。病人由于身體各種機能減退,往往不能耐受甚至害怕這種藥物的副反應從而產生抗拒心理,自行減少藥量或停藥造成用藥依從性下降。

2.5 醫源性因素 病人患病后求醫心切,大多有重復性就醫的特點,醫務人員往往對病人的既往病史和用藥情況缺乏細致的了解,沒有向病人交代藥物的作用及毒副反應,導致對其缺乏正確的用藥指導,病人私下多服藥或重復用藥,對藥物的作用或毒副反應缺乏了解,一旦出現不良反應便隨意停藥,從而使用藥依從性降低[26]。另外,高血壓病人如合并多種疾病如冠心病、糖尿病、青光眼等,在用藥品種和頻率較高的情況下,有些專科醫生也會做出一些不妥當的篩選[33],從而中斷對高血壓藥物的運用。

2.6 經濟因素 目前藥品價格較高,而高血壓病又需要長期服藥,檢查項目多、費用高、經濟壓力大,超過了低收入經濟困難病人的承受能力,從而導致其終止用藥,依從性下降[34]。醫療費用支付方式[35]也是影響用藥依從性的不可忽略的因素,對于需要終生服藥的高血壓疾病來說,醫療費用是不小的負擔,即使對于有醫療保險的病人來說,仍需要支出部分醫療費用,醫藥費用支付困難直接影響用藥依從性。

2.7 家庭、社會環境的影響 家庭是病人的物質生活中心,也是精神依托的對象。和睦的家庭環境,伴侶、子女、親屬的關懷和支持,都會有效提高病人的用藥依從性,在很大程度上彌補了其他造成病人服藥依從性降低的不利因素[32]。相反,如果家屬對病人的關心不夠,很容易造成其用藥中斷,依從性下降[26]。部分城市的社區醫療服務體系還尚未健全,不能及時督促和協助病人在家按時服藥。另外,城鎮病人較農村的病人服藥依從性好,這與醫療條件有密切相關。就醫方便,容易獲得幫助,其依從性就會大大增加[32]。

3 提高用藥依從性的策略

盡管用藥依從性在高血壓的控制與維持中起到了舉足輕重的作用,但形勢仍不容樂觀。許多高血壓病人血壓控制不理想,其中最常見的原因就是對治療依從性差[36]。在Feldman等[37]的研究中,在治療的第1年內,只有49%高血壓病人服用所開處方80%的劑量。國內也有研究顯示,高血壓病人出院后的服藥依從性從95.3%下降到46.2%,血壓控制率從93.4%下降到45.3%,明顯低于出院時,而且隨出院時間延長逐年下降[38]。老年病人更是普遍存在用藥依從性差的問題[39]。Ulfvarson等[40]隨訪了200例出院1周后的老年人結果顯示,僅30%的老年人用藥與醫囑完全一致。在鄢鳳仙[26]的研究中,76例老年高血壓病人住院期間,均能在醫護人員的監督下按醫囑用藥,但出院12周后能完全按醫囑用藥者僅占35.53%。可見,老年高血壓病病人出院后用藥依從性不理想。

3.1 提高病人的自我效能 自我效能是調節認知和行為之間關系的關鍵因素,影響或決定人們對行為的選擇以及對該行為的堅持性和努力程度[41]。有些研究顯示,自我效能與用藥依從性關系密切[21-23]。自我效能越高用藥依從性越好;而隨著依從性的降低自我效能得分也在降低。因此,可以通過提高病人堅持服藥的自我效能來達到提高用藥依從性的目的,從而達到控制高血壓的目標[24]。而自我效能感可以通過健康教育提升[25]。

3.2 健康教育 及時進行有關疾病的健康教育是提高病人自我效能進而提高用藥依從性的重要措施[1,25]。姚愛珍[42]認為,健康教育是提高依從性的一個有效的干預手段,經過充分地開展健康教育,病人掌握了較多的高血壓相關知識,有效地提高了病人對藥物治療的依從程度。黃小蘭[43]對168例高血壓病人經有效的健康教育后,病人血壓得到一定程度的控制,相關知識的知曉率也大大提高。平均住院天數為15d,健康教育的有效率達98%以上。可見,通過健康教育,增加了病人對疾病診斷治療的了解和認識,提高了高血壓病人的用藥依從性[44]。

3.2.1 健康教育方式 目前,健康教育的形式多樣,護理人員可以通過借助宣傳媒介,采取專題講座、小組討論、發放宣傳材料等健康教育方法,反復強化病人有關疾病的相關知識,提高病人的自我管理能力,促進其服藥依從性[45]。然而,在眾多健康教育形式當中,李惠媚等[46]經過研究發現,在普通教育形式的基礎之上開展個體化的健康教育形式有效地提高了病人的用藥依從性,這種個體化的健康教育方式的加入可使依從率上升24.6%。可見,采用個體化的健康教育能夠很好地使病人了解疾病的相關知識、藥物知識及預防知識,從而,提高了高血壓病人對服藥的依從性[46,47]。

3.2.2 健康教育的內容 當前,健康教育的內容包括護士向病人介紹藥物的副反應及藥物引起的相應癥狀、幫助病人了解疾病的病因、心理疏導、幫助病人建立健康的生活方式等,這些內容都與病人的用藥依從性密切相關。

有研究報道,藥物的副反應及藥物引起的相應癥狀是用藥不依從的主要原因[48]。護士應向病人詳細交代藥物可能出現的副反應及其臨床表現,使病人心中有數,將來在可能出現反應時不慌亂、不恐懼,有足夠的思想準備,這樣,病人在感到不舒服時才能不隨意停藥。另外,Philip等[49]研究認為,病人的抑郁心情也與藥物依從性不良有關。因而,護士應教會病人進行有效地心理調整及自我控制,避免不良情緒的產生保持良好的心態,提高對疾病治療的信心。

也有研究顯示,知道引起高血壓病的原因與高依從性相關[50]。因此,護理人員應向病人介紹高血壓的病因及誘發因素等,使他們了解該病的特點,從思想上提高對疾病的認識程度,從而來提高病人用藥依從性。同時,吸煙、飲食、在家測血壓等生活方式都與良好的用藥依從性有關[51]。護理人員應幫助病人養成良好的生活方式,督促其飲食起居要有規律,合理膳食、戒煙戒酒[42]、住院期間及時檢測血壓并記錄,以便調整用藥。護士還應告訴病人及家屬血壓的正常范圍,并指導其掌握測血壓的方法及注意事項,以便出院后自行測量[52]。

3.3 有效地進行醫患交流 有效地進行醫患交流是提高高血壓病病人服藥依從性的重要舉措[53,54]。梁丹等[53]認為,在醫護人員與病人的交流過程中,通過醫護人員仔細詢問用藥情況,強調按時服藥和服藥的最佳時間,并告知病人可能出現的不良反應及應對措施,病人的用藥安全感和依從程度得到了顯著提高,增強了治療信心。因此,醫患關系的質量對加強病人依從性也起到了重要作用[54]。

3.4 減輕病人的經濟負擔 政府應該重視社區衛生服務工作,積極創造條件,加大經濟投入,繼續健全和發揮社區衛生保健網絡的作用,為社區居民提供基本的醫療保障服務,客觀上也為高血壓病病人防病、治病帶來了福音,提供了用藥條件,用藥依從性也會逐漸得到提高[55]。政府還應該建立更加有效、普惠的醫療保障制度,這將有益于改善沒有醫療保險人群的用藥依從性[35]。此外,制定合適的治療方案也是提高經濟困難者用藥依從性差的有力措施[35]。醫院方面應根據病人的家庭經濟狀況,盡量使用價格低廉、療效肯定、不良反應小的降壓藥,不追求新、貴、進口藥物,減輕病人的經濟負擔,使病人自己既能長期堅持服藥,又不失治療效果[53,56]。

3.5 社會支持 世界衛生組織總結各國高血壓防治經驗后提出,單純發展醫療技術方法,不但不能從根本上解決問題,而且醫療費用極其昂貴,開展群體預防才是根本[57]。毛紅娟等[16]的調查結果顯示,僅21.2%的病人是通過醫護人員指導獲得的健康知識,大多數病人是通過書籍、報刊、電視廣播等獲得的知識。通過出版物和電子媒體廣告對非處方藥物宣傳,比健康保健提供者更能有效地介紹藥物,掌握這些情況可以加強病人對長期治療必要性的認知[54]。因此加強大眾媒體和健康教育機構的信息交流和建立健全良好的互動合作機制[58-60],這將是一種增加病人疾病知識,增強用藥依從性的有效途徑。

4 小結

對于一經確診就要靠終生服藥維持的高血壓疾病來說,用藥依從性的好壞就顯得尤為重要。而自我效能是人對自己能否進行某種行為的實施能力的推測和判斷,高血壓病人堅持服藥的自我效能即指其對自己每日堅持服藥實施能力的推測。影響高血壓病人用藥依從性的因素眾多,而這些因素對服藥依從性的影響又取決于高血壓病人堅持服藥的自我效能的大小。因此,對高血壓病人用藥依從性自我效能的測量,并確定其與用藥依從性具體的關聯程度將成為下一步研究的重點。

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