MSCT在修復頜面部復雜性骨折中的價值

潘小舟,費西平,張應和,岑賢友,趙殿才,覃智穎

(佛山市南海區第二人民醫院放射科,廣東 佛山 528251)

口腔頜面部暴露于人體表面,極易受到外傷而致骨折。近年來,由于汽車及交通事業的飛速發展,交通事故傷已成為平時頜面傷的主要損傷原因,約占 30%-40%,據北京大學口腔醫學院和第四軍醫大學口腔醫學院統計,交通事故傷所占比率已經達到 60%[1]。通常,頜面部具有骨表面外形的對稱性[2],其解剖結構復雜,骨質形態不規則,其復雜性骨折容易造成面部畸形、咀嚼功能障礙。隨著 CT技術的不斷進步,特別是多層螺旋 CT(Multislice helical CT,MSCT)及其強大后處理技術的應用,它成為頜面部外傷臨床診斷和外科計劃金標準[3]已無可質疑,但通過測量健側與患側的具體生物學差異數據作指引進行復位的文獻目前較少報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年 1月至 2010年 2月本組頜面部外傷患者共 23例,男 14例,女 9例,年齡11-72歲,平均 34歲,均為面中部及下頜骨多處復雜性骨折,主要為面部畸形、開口受限和咬合紊亂等。全部通過 MSCT圖像重建技術得出健側與患側的具體生物學差異數據作參考,進行手術及術后一個月余復查,與外傷前照片如證件像、頭像等對照檢查。

1.2 檢查方法 使用 GE Bright Speed 16層螺旋 CT掃描,矢狀線對鼻尖掃描范圍:顱頂至下頜骨下緣。掃描參數為:管電壓 140 KV,管電流 320 mAs,層厚 1.25 mm,層間距 1.25 mm,螺距 1.375 mm,床進 13.75 mm,矩陣 512×512,重建方式采用骨函數。掃描后重建層厚仍為1.25 mm,重建間隔為0.625 mm。

1.3 圖像后處理 所有重建圖像均傳遞到 GE公司 ADW4.3工作站進行多平面重建(Multiplanar reconstruction,MPR)、容積再現(Volumerendering,VR)技術處理,根據頜面兩側骨表面外形的對稱性,以大腦鐮為中心鏡面,健側為標準,選擇引起頜面畸形之錯位骨塊的前緣、后緣、上緣及下緣四點為測量點,測量健側與患側的四組數據,作出對比,從而得出具體生物學差異數據。

1.4 圖像分析及判斷標準 所有操作均分別由熟悉解剖及后處理經驗的 3名副高以上職稱的醫師執行,對每組健側與患側的具體生物學差異數據均需經過討論后達成一致意見。復位三維標準[4]以骨折斷端無突起或突起與健側比較小于 2 mm為復位達到三維對稱;骨折斷端突起與健側比較介于 2-3 mm為復位達到三維基本對稱;復位后骨折斷端突起與健側比較大于 3 mm為復位未達到三維對稱。

2 結 果

本組 23例頜面部復雜性骨折患者中,顴骨、顴弓、眶骨及上頜骨兩處或以上聯合骨折 12例,占52.2%;下頜骨多處骨折 9例,占 39.1%;全面骨骨折 2例,占 8.7%。全部根據健側與患側的具體生物學差異數據為指導進行復位后行鈦板、鈦釘固定術及術后復查。21例復位達到三維對稱,頜面外形獲得完全恢復;2例復位達到三維基本對稱,其外形獲得基本恢復,未出現畸形現象;全部 23例牙頜功能則完全得以恢復。

3 討 論

頜面部主要由雙側上頜骨、顴骨、顴弓、眶底、鼻骨、淚骨、蝶骨及下頜骨構成,它們共同構成了面部的主要形態,解剖上分為水平支柱和垂直支柱,水平支柱由上方的眶下緣、顴弓與下方的下頜骨組成。下頜骨水平支柱被認為是與咬合關系和頜面部下分寬度有關的重要結構[5]。垂直支柱又分為鼻頜內支柱、顴頜支柱、翼頜支柱三部分。頜面部復雜性骨折外科治療的標準是恢復咬合關系、頜面部的高度、凸度和弧度,力求達到功能和面部形態、容貌的恢復,也就是要重建頜面部支柱結構,包括 2個水平支柱和 3個垂直支柱[6]。

通常認為,正常的顱頜面骨結構表面是具有左右對稱性的。以往的 X線測量,包括頭影測量法以及計算機 X線斷層掃描(Computedtomographv,CT)都證明了這一點[7-9],而李建平等[2]則通過采用電子計算機輔助設計(CAD)及相應快速成形技術(RP)得出顱頜骨表面外形的對稱性。MSCT掃描的圖像在計算機中每一個點都是確定的,且每一點都有其惟一性,根據顱頜骨表面外形的對稱性,本組通過 MSCT的 MPR、VR及 HRCT軸位技術相結合,以大腦鐮為中心鏡面,健側為標準,選擇引起頜面畸形之錯位骨塊的前緣、后緣、上緣及下緣四點為測量點,測量出健側與患側的具體生物學差異數據,數據精確到毫米,從而指導骨折部位的復位方向及距離,提高手術效果。以往對頜面部復雜性骨折的手術治療均憑臨床經驗,但是,頜面部結構復雜,部分骨質細小,特別是表面外形的對稱性,單憑臨床經驗難以達到最滿意的效果,治療后仍有約 15%的畸形發生[10]。本組 23例,均通過 MSCT的圖像重建,測量出健側與患側的具體生物學差異數據,于術前對頜面部復雜骨折引起的畸形做出準確的數據判斷,在術中對骨折造成的畸形進行復位糾正,21例復位達到三維對稱,頜面外形獲得完全恢復;2例復位達到三維基本對稱,其外形獲得基本恢復,未出現畸形現象。

對于頜面部復雜性骨折的外科治療,國內頜面外科學界已普遍采用復位后行堅強內固定技術治療,并逐漸接近國際水平。國內堅強內固定器材方面已有適合頜面骨弧度的直線形、Y型、X型、L型、H型等微型鈦板[11]。在固定微型鈦板時,必須使之與骨面緊密的貼附,保證斷端復位良好,并調整咬合,使上下頜牙齒的咬合關系恢復正常,這是對頜面骨折治療的金標準[12]。對頜面部復雜性骨折做堅強內固定術前,必須了解骨折部位的范圍、弧度,骨折線的走向,鄰近骨質的厚度、弧度以及周圍神經管的走向,從而選擇微型鈦板的形狀及大小、鈦釘的長度、植鈦釘的位置及角度。本研究術前均通過 MSCT的 MPR、VR及 HRCT軸位相結合,清楚了解骨折部位及鄰近部位的具體情況,避免了手術的盲目性,為微型鈦板、鈦釘及植釘部位的選擇均提供了重要的幫助。本組 23例未出現微型鈦板、鈦釘的不貼合及松脫現象,未出現腭大神經、下頜神經等的誤傷。

但是,本組研究的不足之處是只能對單側頜面部外傷才能作出健側與患側的生物學差異數據測量,對于雙側同時外傷而且引起畸形者,難以測量出較好的生物學差異數據。本組 2例全面骨骨折患者,復位只能達到三維基本對稱,其面部弧度及凸度未能達到最滿意的效果。隨著 MSCT軟件的不斷發展,不久的將來,以上問題定能予以解決。

綜上所述,對頜面部復雜性骨折的治療、牙頜功能的恢復、減少頜面部的畸形愈合,MSCT圖像后處理技術起到重要的作用。根據顱頜骨表面外形的對稱性,通過 MSCT的圖像重建,測量出健側與患側的具體生物學差異數據,對選擇切口、骨折端復位、行堅強內固定術等方面均有極重要的參考作用。

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