外固定牽屈器治療膝關節僵直 15例分析

劉明建,李建斌,陳根平,陳岳峰,黃文娟

(1.東莞市石排醫院,廣東 東莞 523330;2.岳陽市第三人民醫院,湖南 岳陽 414000;3.汨羅市人民醫院,湖南 汨羅 414400)

創傷所致的股骨干骨折、股骨髁和脛骨平臺等膝關節周圍骨折以及感染等引起的膝關節僵直在骨科臨床比較常見,給患者的工作和生活造成極大的不便,臨床治療比較棘手[1]。2008年 7月至 2009年 12月,我們采用外固定牽屈器治療膝關節僵直15例,取得了良好效果。現總結報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 15例,男 9例,女 6例;年齡 18-56歲,平均 34.6歲;病程 7-18個月,平均 10個月。骨折內固定術 14例,其中股骨髁部骨折 3例,股骨干中、下段骨折 6例,髕骨骨折 2例,脛骨平臺骨折 3例;交叉韌帶損傷韌帶重建術后 1例。術前關節屈曲度 15°-45°,平均 35°。

1.2 手術方法 在硬膜外麻醉下進行股骨、脛骨外固定,于兩側縱連桿間安裝關節鉸鏈和牽屈拉桿。膝關節鉸鏈對準膝關節的旋轉中心,術后以1 mm/d的速度反向旋轉牽屈拉桿,對膝關節進行拉伸,使膝關節內外粘連、攣縮軟組織得到松解,避免強行屈曲所導致的關節軟骨面的擠壓和壞死,為牽屈膝關節作準備。定期拍攝膝關節 X線片,待關節間隙恢復滿意后,旋轉牽屈拉桿,以 1 mm/d的牽屈速度使膝前軟組織產生一定的張力進而將膝關節緩慢屈曲。

2 結 果

15例患者治療時間為 25-42 d,平均 35 d。膝關節功能評定參照 Judet療效評定法:屈曲膝關節大于 100°為優 ,80°-100°為良,50°-80°為可,小于50°為差。本組優 8例,良 6例,可 1例,優良率為93.3%。肢體遠端感覺麻木 1例,調整牽引后恢復;針孔感染 3例,局部換藥及抗炎后感染控制,拔針后針孔愈合。

3 討 論

膝關節是人體的一個重要關節,它有傳遞負荷、保存動量和提供包括小腿在內的活動動力匹配的功能。膝關節損傷后如不活動,4 d后可出現關節活動障礙,損傷的關節固定兩周后就會導致結締組織融合使關節功能喪失,病程大于 1年者多伴有伸膝裝置攣縮[2]。伸膝裝置粘連攣縮的主要表現為:髕韌帶、髕骨、股四頭肌肌腱、內外側支持帶與周圍組織的粘連及攣縮。其次還包括骼脛束(屈膝小于 40°有影響)、內外側副韌帶、關節囊、髕下脂肪墊。另外,還有前交叉韌帶(ACL)、后交叉韌帶(PCL)、半月板與周圍組織的粘連及攣縮。

膝關節僵直治療方法包括藥物、手法推拿、手術、牽引、功能鍛煉等。藥物治療是預防和減輕膝關節僵直的有效途徑,中藥治療創傷性膝關節僵直仍具有其特色和優勢,但不是治療創傷性膝關節僵直的最直接有效的方法。膝關節粘連松解術和股四頭肌成形術適應證為幾乎所有類型的伸膝裝置粘連攣縮;優點是顯露充分、松解徹底;缺點是創傷大、出血多、易出現切口裂開、髕前皮膚壞死感染、術后體位性腓總神經麻痹、骨筋膜間室綜合征、影響術后早期功能鍛煉以及繼發活動角度丟失等[3]。功能鍛煉是防止發生并發癥和及早恢復膝關節功能的主要途徑,在治療過程中起到重要作用,但單一的功能鍛煉也不是治療創傷性關節僵直的有效方法。手法推拿和其他療法能夠起到松解粘連、減輕疼痛等作用,是治療創傷性關節僵直的常用輔助療法,晚期使用暴力推拿治療則可能引起關節內不必要的組織撕裂、髕股關節和股脛關節廣泛受壓導致軟骨損傷、髕腱撕裂甚至股骨骨折等并發癥。鏡下膝關節松解只適用于以關節內粘連為主、程度較輕的膝關節僵直,且需熟練掌握關節鏡技術的醫生進行手術,價格也相對昂貴[4-5]。小切口松解治療伸直型膝關節僵直具有切口小、創傷小、出血少等優點;缺點是暴露不夠充分,易誤傷周圍組織[6]。

膝關節牽屈器治療膝關節僵直具有以下優點:(1)創傷小,無需手術切口和廣泛的粘連剝離、松解,膝關節遠近兩關節面骨端通過骨圓針和外固定支架連為一個整體,保持股四頭肌等膝關節周圍軟組織的完整性,在持續牽引下使之延長。(2)出血少,為微創手術,有效避免了膝關節及周圍軟組織松解所致的大量出血和損傷。(3)安全有效,通過外固定支架的緩慢牽引,避免了既往傳統松解手術所導致的切口感染、壞死、延遲愈合和神經血管損傷等并發癥的發生。(4)在進行有效牽引的同時可維持肢體的有效固定,對于合并有關節周圍骨折的膝關節僵直患者尤其適合。(5)患者在進行膝關節僵直治療的同時,可以下地活動和進行髖、踝關節的功能鍛煉,避免了長期臥床的諸多并發癥。膝關節牽屈器治療膝關節僵直宜在一年內進行,病程超過一年會影響手術的效果,有股四頭肌纖維化攣縮者,需行股四頭肌成形術。本組 15例,優良率為 93.3%,病程超過一年的 3例,屈曲膝關節分別為 55°、86°和 92°。

應用膝關節牽屈器,通過逐步延長粘連、攣縮的膝周軟組織,使其松解以治療膝關節僵直,是一種微創、安全、有效的治療方法。

[1] 劉曉穎,張理平.創傷性膝關節僵直治療新進展[J].江西中醫藥,2006,37(8)∶283-284.

[2] 王鴻雁,趙金忠,李鳳新.小切口治療伸膝裝置粘連性膝關節攣縮[J].中國骨與關節損傷雜志,2007,22(8)∶650-652.

[3] 王振虎,孫輝生,袁燕林.膝關節僵直松解術后并發癥的預防與處理[J].中國骨與關節損傷雜志,2009,24(6)∶537-539.

[4] 馬麗艷,陳德生,張慶恩.關節鏡技術在膝關節纖維性僵直中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志,2007,22(9)∶537-564.

[5] 殷 力,許建中,鮑 恒,等.關節鏡下松解治療膝關節纖維粘連[J].醫藥論壇雜志,2009,30(13)∶59-60.

[6] 張啟光,王友強,王年芳.小切口松解治療伸直型膝關節僵直[J].中國修復重建外科雜志,2008,22(3)∶378-379.