呼吸機相關性肺炎 41例臨床分析

黃永鵬,徐小彭,陸少鋒,李敏雄,龐榮鋒,馬 俊

(佛山市高明區人民醫院,廣東 佛山 528500)

呼吸機相關性肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP)是指應用呼吸機機械通氣 48 h后至人工氣道拔除 48 h內新發生的肺炎,是機械通氣的常見并發癥,也是醫院獲得性肺炎的一個重要部分。患者一旦發生 VAP,將增加救治難度,患者常常出現呼吸機依賴,難以脫機,從而延長住院時間,增加住院費用,嚴重者并發重度膿毒癥及多臟器功能衰竭,死亡率高。因此,預防和治療 VAP尤為重要。現將我院 2006年 5月至 2009年 5月收治的呼吸機相關性肺炎 41例患者的臨床資料進行回顧性分析如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院綜合 ICU于 2006年 5月至 2009年 5月收治的呼吸機相關性肺炎患者 41例 ,男 22例,女 19例,年齡 18-76歲 ,平均(49.6±10.8)歲,機械通氣時間 5-43 d,平均(11.3±2.7)d,其中慢性阻塞性肺疾病 24例,腦血管病變 5例,嚴重創傷致急性呼吸窘迫綜合征9例,心肺復蘇術 3例。建立人工氣道的方式:先經口氣管插管或經鼻氣管插管,若上機時間超過 1周,則根據情況行氣管切開。

1.2 診斷標準 根據中華醫學會呼吸學分會1999年制訂的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》中 VAP診斷標準[1]。①呼吸機使用 48 h后發病。②使用呼吸機通氣后 X線片與入院時比較,胸部浸潤陰影或者顯示新的炎癥病灶。③肺內出現實變體征和(或)濕性啰音,并且具有下列癥狀體征之一:發熱,體溫(T)＞37.5℃,呼吸道有膿性分泌物;血白細胞升高或者降低,伴或不伴核左移;發病后支氣管的分泌物中分離出新病原體。

1.3 方法 記錄患者機械通氣時間及并發呼吸機相關性肺炎時的上機時間。機械通氣患者呼吸機使用 48 h后一旦出現 VAP相關臨床表現,連續 3 d分別留痰標本進行痰培養,標本采集經氣管插管或氣管切開,用一次性吸痰管從人工氣道內吸取深部痰作為標本,或者經纖維氣管鏡取支氣管肺泡灌洗液進行細菌、真菌培養并行藥敏試驗。連續 3 d每天行痰培養,有兩次或兩次以上檢出同一病原菌,則確診為致病菌,并進行藥敏試驗分析。

2 結 果

2.1 病原學檢查 本組患者痰培養分離出 63株病原菌,革蘭陰性桿菌 42株,占 66.6%,革蘭陽性球菌 15株,占 23.8%,真菌 6株,占 9.6%。其中銅綠假單胞菌 16株(25.4%),肺炎克雷伯桿菌 10株(15.8%),大腸埃希菌 6株(9.6%),鮑曼不動桿菌 5株(7.9%),嗜麥芽窄食單胞菌 3株(4.8%),其他革蘭陰性桿菌 2株(3.2%);金黃色葡萄球菌 8株(12.7%),表皮葡球菌 4株(6.4%),其他革蘭陽性球菌 3株(4.8%);真菌 6株(9.6%)。每株細菌均做藥敏試驗,革蘭陰性桿菌(G-桿菌)的藥敏結果以碳青酶烯類、呼吸喹諾酮類、第三代頭孢及氨基糖苷類敏感,但耐藥性有增加趨勢。在 G-桿菌中,部分細菌耐藥性較高,對氨基糖苷類、奎諾酮類及部分β2內酰胺類耐藥,僅對 β2內酰胺酶抑制劑及泰能敏感,為產 ESBLs酶菌株(肺炎克雷伯菌或大腸埃希氏菌),感染率最高的銅綠假單胞菌藥敏結果示均對哌拉西林加三唑坦、環丙沙星敏感。G+球菌中金黃色葡萄球菌感染率較高,藥敏結果均對萬古霉素、替考拉寧敏感。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占金黃色葡萄球菌的相當一部分。

2.2 VAP發病與通氣時間的關系 全部病例于機械通氣后 3-20 d發病,其中早發病(3-5 d)5例(12.2%),晚發病(＞5 d)36例(87.8%),機械通氣時間長的患者更容易發生呼吸機相關性肺炎。

2.3 轉歸 患者均根據藥敏試驗用敏感抗生素治療,并予原發病和營養支持治療。31例好轉并成功脫機,占 75.6%,機械通氣時間為(9.1±2.8)d;10例死亡,占 24.4%,機械通氣時間為(16.1±2.4)d,其中死于感染中毒性休克 4例,多臟器功能衰竭 6例。

3 討 論

呼吸機相關性肺炎是指開始機械通氣 48 h后新發的肺實質感染,是病人在機械通氣前不存在,而在機械通氣后新發生的一種醫源性細菌性肺炎,為醫院獲得性感染。呼吸機相關性肺炎的發生機制可能是開放氣道后經氣管插管或者氣管切開內導管使鼻腔和氣道的濾過功能及呼吸道黏膜的清潔功能喪失;導管對呼吸道黏膜的機械性刺激和損傷,使致病菌易在呼吸道定居繁殖,或導管污染可能將病原菌帶入呼吸道。患者一旦發生 VAP容易造成脫機困難,從而延長住院時間,增加住院費用,嚴重者可導致死亡,因此預防和及時治療 VAP對于提高機械通氣患者的搶救成功率尤為重要。呼吸機使用時間長是 VAP的危險因素,本組 41例中只有 5例發生在使用呼吸機后的 3-5 d內,約占 12.2%,發生在機械通氣 5 d以后者 36例,占 87.8%,所以盡可能縮短呼吸機使用時間是預防 VAP的有效手段。根據筆者體會及相關文獻報道,呼吸機相關性肺炎的高危因素包括:(1)重癥病房內空氣消毒不嚴格,呼吸管道交叉感染,治療器械的污染等;(2)機械通氣時間過長;(3)患者平臥位,容易發生誤吸或引起痰液引流不暢;(4)患者高齡,有吸煙史,原有基礎疾病如糖尿病、肺心病等,患者營養狀況不佳;(5)應用強效制酸藥物打破胃腸道保護屏障;(6)人工氣道的建立打破了鼻咽喉結構性呼吸道的保護屏障;(7)長期不合理使用抗生素、皮質類固醇[2-3],因此,綜合防治措施是控制 VAP的可行策略。為降低 VAP的發生,應加強以下的防治措施:(1)嚴格執行消毒隔離及無菌操作技術,強調接觸患者前、醫療操作前后洗手的重要性,防止交叉感染;重癥病房內定時通風換氣、進行空氣消毒;呼吸機管道回路、濕化器定時更換,嚴格清洗并消毒。(2)縮短機械通氣時間:當患者符合拔管條件時應盡快停機拔管或盡早改用無創通氣[4]。(3)加強呼吸道管理,定時翻身拍背吸痰、體位引流,采取適當體位,減少誤吸危險。(4)積極治療患者的原發病,增強機體免疫力,加強營養支持,合理使用免疫調節劑。(5)應用胃黏膜保護劑氫氧化鋁凝膠替代質子泵抑制劑或 H2受體拮抗劑,保持胃液低 PH值。(6)氣管插管或氣管切開是導致VAP的重要因素,嚴格掌握氣管切開指征,部分患者可采用無創通氣,可使 VAP的發生率降低[5]。(7)合理使用抗菌藥物,盡可能根據藥敏試驗結果選用有效的抗菌藥物,同時應監測病房內致病菌的流行情況,提高使用抗生素的正確率,防止呼吸機相關性肺炎發生;機械通氣作為一種治療手段,雖然挽救了大部分患者的生命,但我們必須注意到機械通氣也會增加感染機會與死亡率。

綜上所述,盡量減少機械通氣的時間,聯合各種措施預防和治療 VAP是降低 ICU患者發病率和死亡率的關鍵。

[1] 中華醫學會呼吸學會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,1999,22(4)∶201-203.

[2] 蔡少華.呼吸機相關肺炎的預防新策略[J].國外醫學?內科學分冊,2000,27(6)∶242-245.

[3] 瞿介明.呼吸機相關性肺炎發病機制[J].中華結核和呼吸雜志,2001,24(6)∶326-328.

[4] 張慶玲,劉明華,王仙園,等.呼吸機相關性肺炎的預防和治療[J].中華醫院感染學雜志,2004,14(8)∶958-960.

[5] 杜 斌.呼吸機相關性肺炎[J].中華醫學雜志,2002,82(2)∶141-144.