腰椎間盤突出癥伴同節段硬脊膜瘤二例并文獻復習

曾衛平

（眉山市人民醫院骨科，四川 眉山 620020）

腰椎間盤突出癥伴同節段脊髓鞘膜瘤時，患者表現為一側的下肢疼痛、麻木，間隙性跛行，臨床少見。我院收治2例，經手術治療效果滿意，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般情況 2例均為男性，年齡分別為34歲、48歲。病變部位均為下腰段，瘤體及范圍：2個節段1例，1個節段1例。患病時間為出現神經壓迫癥狀起3-15個月。神經功能受損評定，按ASIA分級：術前C級1例，D級1例。2例病人均有神經根性疼痛，術前均予CT、MRI檢查，經MRI增強掃描確診。

1.2 臨床表現 病例一：因“反復腰部及右下肢放射疼痛、麻木3個多月”于2009年4月17日入院。3個多月前無誘因腰骶部疼痛，反射到右下肢達足趾，并右下肢麻木、酸脹。中醫中藥治療療效不佳。1個多月加重，右下肢跛行。無大小便失禁。查體：右下肢跛行，脊柱無畸形，腰骶部叩痛，右椎旁壓痛、叩擊痛陽性，伴右下肢放射痛，右直腿抬高試驗45°陽性，加強試驗陽性，右足趾肌力4級，感覺減退。會陰部感覺正常。病例二：因“左下肢疼痛18月麻木1個多月”于2008年3月18日入院。查體：脊柱無畸形，左椎旁壓痛、叩擊痛陽性，伴左下肢放射痛，左直腿抬高試驗30°陽性，外踝、足外側皮膚觸、痛覺減退，足趾背屈肌力4級。

1.3 手術方法 2例患者均氣管插管麻醉，病人俯臥腹部墊空，病椎棘突為中心，后正中切口，剝離、暴露、咬除患側椎板及上位椎板下部、下位椎板上部，保留小關節突，充分顯露椎管，顯露硬脊膜及其外側的神經根，探查、找到突出的椎間盤，牽開神經根，尖刀“＋”字形切開突出部，即有髓核及破損纖維環迸出，用髓核鉗、小刮匙伸入椎間盤內，將游離的纖維環組織切除干凈，切除外側的黃韌帶，松解神經根管。小心提起硬脊膜，切一小口，用神經剝離器將瘤組織與軟脊膜或脊髓分離并取出，用3-0號可吸收線連續縫合修補硬脊膜，沖洗，置引流管，緊密縫合筋膜、皮膚。術后病理切片確診為硬脊膜瘤、髓核組織。例二術前發現下腰段不穩，術中加用椎弓根螺釘內固定、植骨。

1.4 術中所見 脊髓搏動消失，S1-2右側神經根水腫、增粗，無活動度。L5S1椎間盤右側突出，突出處呈緊張性球形隆起，纖維環破裂，游離的髓核組織在椎管內神經根附近。S1椎體平面脊髓腹側偏右見4 cm×3 cm×1 cm包塊與椎管前壁、右側脊神經粘連，該包塊位于硬脊膜下、蛛網膜外側，與突出的椎間盤之間有明顯的分界線。

1.5 術后處理 術后3 d，每天予20%甘露醇250 ml，加地塞米松10 mg靜滴。同時給1-2個療程甲鈷胺靜滴，鼠神經生長因子肌注，輔以防治感染。24-48 h后撥除引流管。術后10 d腰背肌功能鍛煉，3周后在腰圍保護下離床活動。

2 結果

本組2例病人均獲隨訪，隨訪時間為12個月，無術中、術后并發癥。其中1例兩節段病變患者，未發現椎板塌陷壓迫硬膜囊。ASIA分級：術后恢復正常。

3 討論

椎間盤突出癥伴椎管腫瘤在脊柱的不同區段同時合并極為少見[1]，在脊柱同節段同時合并更為少見。復習文獻，張志鵬[2]報道腰椎間盤突出癥合并受累神經根神經鞘膜瘤1例。發病特點是與活動有關的雙下肢交替性放射痛；明偉[3]報道一組腰椎間盤突出癥伴腰椎管內神經鞘瘤5例，椎間盤突出部位L4-53例、L5S12例；椎管內神經鞘瘤L3-53例、L4S12例。腰椎間盤突出癥與脊髓鞘膜瘤導致腫瘤側神經根型疼痛臨床表現上不容易分辨，特別是農村病人對發病初期的癥狀記憶不清，來醫院就診時只有患肢神經根型疼痛，更不易分辨。但是脊膜瘤生長較緩慢，早期癥狀多不明顯，故一般病史較長，常見的首發癥狀是腫瘤所在部位相應的肢體麻木，其次是乏力，根性疼痛者居第3位。腰椎間盤突出癥以下肢的神經根放射痛為主，仔細追問病史，特別是疾病初期的癥狀，有利于兩種疾病的診斷。但是兩種疾病同時存在時，單純從臨床表現則不容易鑒別，這提示腰腿疼痛的患者應將MRI立入常規檢查。

本組病人硬脊膜瘤位于脊髓腹側，我們采用后入路，術中先摘除游離的髓核，充分松解患側神經根，從神經根腋部遠端剝離腫瘤，再從腹側牽引完整剝離腫瘤。對位于側方及腹側面的腫瘤，將位于其表面的蛛網膜層切開，便于從腫瘤表面進行分離腫瘤的兩極，用少許棉片置于腫瘤周邊，減少血液進入蛛網膜下腔，然后對暴露的腫瘤表面進行電凝，減少腫瘤血管及其體積。對較大的腫瘤，通過電凝其中央分塊切除之，然后再將與脊髓相粘連的腫瘤囊壁仔細分離，進而切除之，最后對硬膜基底部底腫瘤進行切除，對硬膜受累部分予以電灼，達到充分切除。最后用胸背筋膜予以修補硬膜。

手術注意事項：①術前拍攝X線定位片，必要時在C型臂透視下定位，避免定位錯誤；②操作要細心，動作要輕柔，尤其在分離瘤組織時，切勿損傷脊髓神經；③先摘除游離的髓核及相應節段椎間盤，再認真查找瘤組織。在暴露完硬膜囊時，由于瘤組織壓迫或堵塞，致使腦脊液循環不暢，往往在其上方，腦脊液壓力增高，形成該處硬膜囊擴張，經驗不足者，可能將擴張的硬膜囊誤認為病變組織，而致手術失敗；④盡量減少椎板的切除，特別是兩側的關節突，要盡量保護。需兩側或者單側關節突切除者或頸部多節段切除者給予釘棒系統或側塊鋼板內固定，重建脊柱穩定性[4]；⑤術中可能損傷脊髓者立即給予甲潑尼龍沖擊治療。⑥術后放置自然引流管，不要使用負壓引流，避免腦脊液被吸出，引起顱內低壓，病人出現頭痛。

[1]張德文,馮 敏,汪 飛.胸椎管腫瘤并腰椎間盤突出癥1例及文獻復習漏誤診原因分析[J].中國矯形外科雜志,2001,8(3):294.

[2]張志鵬,閆景龍,趙 偉,等.腰椎間盤突出癥合并受累神經根神經鞘膜瘤1例報告[J].中國脊柱脊髓雜志,2007,17(12):912-917.

[3]明 偉,張德純.腰椎間盤突出癥伴腰椎管內神經鞘瘤5例[J].四川醫學,2003,24（3）:249-250.

[4]于 佶,徐啟武,聞金坤.椎管內腫瘤術后復發的原因及治療[J].中國脊柱脊髓雜志,2001,11(1):26-28.