孤立性肺結節的診斷與外科治療分析

李廣斌，馬海濤，趙 軍，倪 斌，李 暢

（蘇州大學附屬第一醫院胸心外科，江蘇 蘇州 215006）

孤立性肺結節（Solitary pulmonary nodule，SPN）指的是單一的、邊界清楚的、影像不透明的、直徑小于或等于3 cm、周圍為含氣肺組織所包繞的病變，沒有肺不張、肺門增大或胸腔積液表現的肺部結節。SPN的定性診斷和外科治療策略始終是胸外科的重點和難點，現回顧我院2008年至2010年行手術治療的103例孤立性肺結節病例資料,分析診治方法并報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組103例中男57例，女46例；年齡33-80歲，平均58.14歲。吸煙者51例，不吸煙者52例。患者因咳嗽、咯血、胸痛等癥狀就醫發現41例，無自覺癥狀發現62例。本組均行胸部CT檢查，病變位于左肺上葉32例,左肺下葉16例，右肺上葉29例，右肺中葉7例，右肺下葉19例；具有分葉、毛刺、胸膜凹陷等惡性征者39例，不具有這些表現者64例。10例術前行正電子發射體層攝影術(PET)檢查，5例行纖維支氣管鏡檢查，8例行CT引導下細針穿刺活檢(FNAB)。

1.2 手術方法 103例中行肺葉切除39例，肺楔形切除54例，肺段切除3例，單純腫瘤切除7例。采用常規切口或電視胸腔鏡輔助(VATS)下手術，全部行術中冰凍切片檢查，良性病變者行腫瘤部位的肺組織楔形切除或單純腫瘤摘除術；對惡性病變、肺功能耐受者行標準肺葉切除+縱膈淋巴結清除術，肺功能不能耐受者僅行肺段或肺楔形切除。

2 結果

本組術后病理證實良性病變61例(59.22%)：其中肺結核19例，錯構瘤14例，炎性假瘤8例，硬化性血管瘤6例，肺膿腫6例，淋巴結增生癥4例，曲菌球3例，孤立性纖維瘤1例；肺癌42例(40.78%)：其中腺癌27例，鱗癌6例，腺鱗癌2例，大細胞癌2例，肺泡細胞癌2例，小細胞癌1例，食管癌肺轉移、直腸癌肺轉移各1例。42例肺癌的術后病理分期:Ⅰa期19例，Ⅰb期16例，Ⅱa期4例，Ⅱb期2例，Ⅲa期1例。本組均治愈出院，無圍手術期死亡。術前胸部CT診斷病變為惡性者39例，術后病理證實為惡性者31例，符合率為79.49%（31/39)；術前胸部CT診斷為良性病變者64例，術后病理證實為良性病變者52例，診斷符合率81.25%(52/64)。術前PET/CT檢查，考慮惡性8例，證實惡性6例，假陽性率25%(2/8)。術前經皮肺穿刺細胞學檢查，5例未見癌性證據，證實為惡性3例，假陰性率為60%。術前纖支鏡檢查陽性率為0。

3 討論

肺部孤立性結節是常見的病變形態，一般無明顯的臨床癥狀。隨著醫學影像學技術的發展，其檢出率呈明顯增高的趨勢，由于缺乏典型的影像學特征，診斷上有一定困難。在孤立性肺結節的病因中，以良性病變為主，占50%-70%，惡性腫瘤占35%-50%[1]。本組患者59.22%為良性病變，40.78%為肺癌。臨床實踐中，對于惡性病灶，應盡量早期切除而不至于延誤病情；而良性病變，則應避免不必要的開胸手術。

胸部X線平片是SPN的首選診斷手段，但存在一定的誤診率和漏診率。CT具有良好的空間分辨率，因此是肺部結節檢出和診斷的有效方法。如孤立性結節邊界光滑則良性病變的可能性大，邊界不清或有分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征等則惡性病變的可能性大。本組病變CT診斷符合率80.58%。動態增強CT的敏感性為98%-100%，特異性為54%-93%[2]，是診斷效能最高的方法。痰檢瘤細胞及纖維支氣管鏡檢查對SPN的診斷意義不大。PET作為一種無創檢查，對孤立性肺結節的診斷和鑒別診斷顯示出較高的準確性，李單青等[3]回顧性分析105例原發周圍型肺內孤立小結節，認為PET檢查結合CT以及臨床資料，是目前無創性鑒別診斷肺內孤立小結節的最有效手段。但由于費用及設備普及問題，限制了它的臨床應用。對于靠近胸壁的SPN病灶，應當選擇經皮針刺活檢。

肺內孤立性結節的定性診斷在影像表現上沒有確切的特異性[4]，對SPN的定性診斷，目前主張尚需結合患者危險級別（年齡、吸煙史、癌癥病史、結節直徑、結節是否有毛刺和結節的部位等)進行綜合分析[5]。對于不能定性的結節，建議分別在3、6、12、24個月進行影像學復查和隨訪，如果24個月時仍未見變化的，可停止隨訪[6]。高惡性概率的SPN患者，應積極地進行外科干預[7]。

外科手術既是診斷也是治療，病理診斷是最終確診的金標準。剖胸活檢無疑是最為可靠的診治方法，但創傷大。電視胸腔鏡(VATS)技術具有創傷小、視野暴露充分、術后并發癥少等優點[8]，是治療SPN的一種較為理想的方法。

綜上所述，孤立性肺結節的診斷應該結合胸部CT等實驗室檢查及患者病史進行綜合評判，如果反復檢查不能排除惡性者，應考慮盡早手術，根據術中快速病理結果決定手術方式，電視胸腔鏡(VATS)手術對其的診斷具有一定優勢。

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[4]顏曉紅.肺內孤立性結節的影像學鑒別及評價[J].海南醫學,2010,21(2):108.

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[8]許學受.臨床肺科手冊[M].上海:上海科學技術出版社,2008:481-483.