膝骨性關節炎并全膝關節表面置換術后不同引流方法的臨床研究1)

蔡 林,張 可,于 勤,王麗云

膝骨性關節炎是一種退行性關節炎,它是關節軟骨損傷及軟骨下骨組織、關節邊緣滑膜及關節周圍組織相應改變所形成的一組多因素綜合征,為老年常見病、多發病。關節鏡下清理術對早期骨關節炎有良好的療效,但對重度膝骨性關節炎效果不佳[1]。全膝關節置換術則是治療重度膝骨性關節炎的有效手段之一,而為了預防術后切口滲血形成血腫及感染,術后創口放置引流管已成為常規。術后引流管的管理將直接關系到手術的成敗、療效及病人康復進程。在臨床實踐中,我們體會到采用傳統的創口引流管連接負壓引流瓶引流的方式存在操作繁瑣、負壓掌握不準且難以維持、有產生正壓的危險等諸多弊端。為此,我們改用了引流管外接引流袋的引流方式,并與負壓引流進行對比觀察,結果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2004年6月—2009年12月在哈爾濱醫科大學附屬四院骨科住院治療的膝骨性關節炎并行單側全膝置換術后病人54例(54膝),排除有合并癥者。隨機分為普通引流組和負壓引流組。普通引流組27例,男 19例,女 8例,年齡49.7歲±10.3歲;負壓引流組 27例,男 14例,女 13例,年齡46.1歲±11.7歲。兩組病人一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 普通引流 創口引流管末端連接一次性無菌引流袋,將引流袋掛于床邊,離創口40 cm～50 cm,利用創口滲血形成的自然壓力和重力引流。引流管妥善固定,保持通暢,每日更換引流袋,記錄引流液量、色澤和性質。指導病人翻身,防止引流管脫落。

1.2.2 負壓引流 創口引流管的末端連接一次性彈簧式負壓引流器或自制負壓引流瓶。自制負壓引流瓶的做法是:取無菌輸液瓶,插上去除空氣過濾頭而保留橡皮管的一次性輸液管,用50 mL注射器連接橡皮管抽吸,使瓶內形成負壓,以輸液管的莫非氏滴管干癟后再抽吸50 mL為度。

1.2.3 評價 ①療效評定:采用美國Insall評分標準[2]。所有病人復查時由同一醫生發Insall評分標準評分表,內容包括疼痛、功能、關節活動度和畸形4方面。②引流并發癥發生情況。③所需護理工作量:護理工作量按直接護理引流管所需的時間實際計算,包括術后回病房時連接引流袋或瓶、抽吸負壓、觀察引流量、更換引流袋或瓶所需的時間,以min為單位,統計各組病人平均所需護理時間。

2 結果

2.1 術后療效評價 依據John.N.Insall評分標準[2]進行臨床效果評價。普通引流組:①術前總分平均48.3分,術后87.6分,優良率為81.48%,其中,優13膝,良9膝,可4膝,差 1膝;②術前25例(25膝)膝痛者,術后 23例(23膝)完全無痛,1例(1膝)活動后輕度疼痛,尚能忍受,1例(1膝)活動后疼痛較重,需口服止痛藥物,膝痛完全緩解率92.00%;③術后膝關節活動范圍較術前改善明顯,總活動度平均為 102°(11°～111°),25例病人術后生活能完全自理,生活質量明顯改善,2例病人疼痛較重,需借助止痛藥物。負壓引流組:①術前總分平均51.4分,術后88.6分,優良率為 85.18%,其中,優 15膝,良8膝,可 3膝,差1膝;②術前24例(24膝)膝痛者,術后23例(23膝)完全無痛,1例(1膝)活動后輕度疼痛,尚能忍受,膝痛完全緩解率95.83%;③術后膝關節活動范圍較術前改善明顯,總活動度平均為104.2°(15°～118°),25例病人術后生活能完全自理,生活質量明顯改善,2例病人疼痛較重,需借助止痛藥物。兩組總療效比較,差異無統計學意義(χ2=0.041,P>0.05),說明應用普通引流或負壓引流對術后療效無影響。

2.2 兩組引流并發癥發生情況 負壓引流組有8例在引流過程中莫非氏滴管被血凝塊堵塞,雖得到及時處理,但也存在著潛在危險,1例因負壓抽吸不及時而形成正壓,使引流管堵塞,切口內血腫形成。而普通引流組未發生上述并發癥。

2.3 所需護理工作量 按平均護理時間統計:負壓引流組中,一根負壓引流管每天最少需護理45.6 min,最長需89.1 min,平均每天護理時間為63.0 min。而普通引流組中,每天最少需護理時間15.0 min,最多為59.0 min,平均每天護理時間為31.0 min?？梢?應用普通引流每天可節約平均護理時間約32 min。這在目前護理人員缺編、護理工作量超負荷的情況下意義重大。

3 討論

全膝關節置換術被認為是治療終末期或嚴重膝關節病最有效、最成功的手術之一。手術適應證選擇是否正確是影響臨床效果的主要因素。因各種原因引起的膝關節疼痛、畸形、不穩影響病人日常生活和工作,經理療、用藥等保守治療無效者,均可考慮人工全膝關節置換術,其優良率為85.8%[3]。本組總優良率達83.3%,與之相近。

術后創口放置引流管,并且采用負壓引流以防止切口內血腫亦成為經典。本研究結果表明:采用普通引流(一次性引流袋)較負壓引流更為簡便、有效。因為負壓引流瓶裝置為一封閉系統,瓶內的負壓有一定限值,它不會自身調節,而是隨著瓶內引流液逐漸增多負壓逐漸減小至消失,甚至因引流量增加過快或負壓抽吸不及時而產生正壓,以致切口內壓力增高,滲血不能吸出,甚至逆流,易使管道中血液凝固堵塞、切口內血腫形成,從而引起假體周圍感染而導致重新翻修。另外,切口內壓力增高,不僅病人感覺疼痛,而且有造成切口水腫、愈合困難、感染的危險。普通引流袋引流依靠滲血的自然壓力和重力不會隨引流量的增加而改變,更不至于形成正壓,而且普通引流袋引流管口徑大(自制負壓引流裝置所用的輸液管口徑為2.5 mm,其最細的接頭處僅為1.2 mm,而普通引流袋皮管口徑為4 mm,其最細的接頭處口徑為3 mm),不易造成堵塞。本研究中負壓引流組有1例并發切口內血腫。普通引流袋組無此類并發癥發生。

負壓引流有產生正壓的危險,故要密切觀察,定時抽吸以維持負壓,所以護理工作時間長。而普通引流袋引流方法簡單,護理方便,不需抽吸負壓,大大減少了護理工作量。彈簧式引流器雖能產生負壓,但負壓控制不穩定,連接管道不夠長,影響病人翻身,在使用過程中經常有漏氣,需反復擠壓,而管內無單向防逆流裝置,易致逆行感染。自制的負壓引流瓶也同樣有上述缺點,負壓過高或過低都會使引流不暢。術后血腫與術中止血不完善有關,但引流不暢、血凝塊堵塞不容忽視。血腫機化后即可形成異位骨化有降低假體生存率的危險。本組資料顯示,普通引流組未出現假體周圍感染、異位骨化、切口內血腫等并發癥,而在負壓引流組有1例切口內血腫發生,應引起臨床護理人員的重視。

綜上所述,膝骨性關節炎病人并全膝關節表面置換術后采用普通引流較負壓引流更安全、可靠,不僅操作簡便,減少了護理工作量,而且可防止因負壓抽吸不及時而產生正壓的危險。

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