醫學檢驗的有關問題探討

梅達成，徐正東

（瀘州醫學院 法學系，四川 瀘州 646000）

醫學檢驗的有關問題探討

梅達成，徐正東

（瀘州醫學院 法學系，四川 瀘州 646000）

醫學檢驗是醫療科技高度發達的情況下臨床醫師診斷疾病所依賴的重要手段，但因檢驗結果受多種因素的影響，使其與患者的病情并不一定完全吻合。因此，提高檢驗師、護士和臨床醫師的責任意識和專業技術水平是醫療機構利用現代醫療科技正確診斷和治療疾病的重要途徑。同時，醫患雙方都應正確認識醫學檢驗的局限性，以避免發生不必要的醫療糾紛。

醫學檢驗；責任心；局限性；醫療糾紛

醫療行為的過程包括對疾病的認識過程和基于對疾病的認識采取相應措施的過程，診斷就是對疾病的認識過程。若診斷有誤，那么依據診斷結果而進行的治療，不僅無益，反而有害。因此，診斷是治療的前提。診斷是指醫生在對患者病情了解的基礎上，通過綜合分析，對患者所患為何病及所患疾病的病因、部位、性質和功能損害程度等做出判斷的過程。傳統的臨床診斷，醫生主要通過問診、視診、叩診、聽診、觸診、切診等方式了解患者病情。但處在醫療科技非常發達的當今，醫生僅憑所聽、所看和所感覺診斷疾病的時代已經過去，對疾病的診斷越來越依賴借助科學儀器和化學試劑進行醫學檢驗所得的結果。利用 X光攝影、心電圖、電腦斷層攝像、妊娠試驗、血型檢驗、生物化學試驗等檢驗方法，不僅便捷，而且能提供疾病變化的的客觀依據及定量指標，對于某些疾病的診斷十分重要。合理使用醫學檢驗，可以延長醫生的感官，擴大醫生的視野，使醫生通過由檢驗獲取的客觀資料，更準確地鑒別病人所患疾病，了解疾病的病理變化，從而做出更準確的診斷。但是，如果醫學檢驗失真，則會導致誤診誤治，進而延誤患者病情，給患者造成損害，醫療機構也會由此陷入法律糾紛。所以，正確認識醫學檢驗的正反兩個方面的作用，盡可能避免錯誤檢驗，就顯得非常重要。

一、檢驗應注意的問題

醫學檢驗涉及的人員多，經過的環節多。既需要護士對患者的耐心告知和勸導，也需要專業檢驗人員的敬業精神和精湛技術，同時還需要醫生的正確判斷。醫學檢驗從臨床醫囑開始到分析檢驗程序終止的步驟，包括檢驗申請、患者準備、原始樣本的采集、運送到實驗室并在實驗室進行傳輸等多個環節，只要某個角色在某個環節出錯，醫生根據檢驗做出的診斷就可能是錯誤的。

1.檢驗前的準備

患者精神緊張、情緒激動可影響神經-內分泌功能，致使血清化脂肪酸、乳酸、血糖等升高。[1]運動會增加血液循環，引起體液的分布和數量發生改變，同時由于出汗和呼吸加快也會導致體液的分布發生改變。[2]臨床上很多生化指標要求空腹采集，如果護理人員未及時向患者交代禁食時間，在采血前又沒有詳細詢問即行采集，會導致采集的標本不合格，這些都可能造成檢驗失真。患者的精神、運動、飲食情況都可能會對臨床檢驗結果帶來影響，護士有責任讓患者從精神、運動、飲食等方面進行配合。標本采集在臨床檢驗中也十分重要。例如醫生對檢體只切取少許，檢驗人員隨便進行處理，恰巧所取部分不能反映病變本質，再取而不可得時，勢必造成無法檢驗或檢驗錯誤。在采集血液標本時，凝固和溶血是最常見的標本采集錯誤。采血器和容器不清潔或有水、抽血時負壓太大和時間太長，使用注射器采血后未取出針頭就加壓打入容器等，都會造成標本溶血，但這些錯誤時有發生。[3]另外，檢驗申請信息錄入錯誤在臨床檢驗中也不容忽視。據鄧德耀等檢驗師對云南省第二人民醫院2007年7月至12月的臨床檢驗情況的調查統計表明：31734份生化檢驗報告單中檢驗申請信息錄入錯誤 753份（占2.37%），其中患者信息（姓名、性別、年齡）不符占2.01%，檢驗項目多錄、少錄、錯錄占0.20%，樣本類型錯誤占0.11%，科室錯誤占0.05%。[4]

2.檢驗報告單

臨床檢驗師借助科學儀器和化學試劑進行檢驗所獲得的檢驗結果，需通過檢驗報告單表達出來，醫生對檢驗情況的了解主要依靠檢驗報告單。檢驗報告單是檢驗信息的載體，是臨床疾病診斷的重要依據之一，也是臨床醫生與檢驗師聯系的紐帶。從法律上講，檢驗報告單是具法律意義的原始病歷。但目前有些醫院的檢驗報告單卻存在著信息量不齊、內容不準確、簽字不嚴肅等問題。在填寫檢驗報告單時，有時對任意簡化檢驗手續或者使用不合格試劑所做的檢驗結果進行信息登錄，有時張冠李戴把甲患者的檢驗信息登錄到乙患者的檢驗報告單上，有的檢驗人員甚至在未經檢驗的情況下，隨便填寫檢驗報告單，或制作假的檢驗報告單，這些都會給臨床醫生作出正確診斷帶來不利影響。

二、檢驗的局限性

一般人認為，臨床檢驗是醫學檢驗專業技術人員在實驗室借助科學儀器或者化學試劑完成的，所得結果是客觀的，是不需懷疑的。其實，由于臨床檢驗受諸多因素的影響，因此所得結論與患者的疾病癥狀之間并不一定是一一對應的。臨床檢驗受標本采集、藥物、檢驗環境、化學試劑純度、儀器精密度、操作技術誤差、檢驗人員責任心和業務水平等多種因素的影響，因而導致檢驗失真，有些不利因素甚至是不可消除的。

1.檢驗的非連續性與疾病的不斷變化之間的矛盾難以消除

疾病的發生與變化，對患者機體生理功能的危害，是一個不斷發展的、動態的、連續的過程；而檢驗卻只是一時的、間斷的、非連續性的反映，其結果只是疾病的瞬間表現；檢驗所具有的點的表現力與疾病變化的線的連續性之間的矛盾始終是難以消除的。因此，絕不能將檢驗的結果看成是疾病變化的全過程。在臨床上常會遇到一些患者，他們自身雖感不適，但多項檢查的結果卻是未患任何疾病。以 X光檢查為例，X光檢查是診斷肺炎、肺結核、肺癌等疾病的重要方法，但在上述疾病確實存在的情況下，因某些不明因素的干擾，也可能出現陰性的結果。[5]

2.同一項檢驗結果既可能是此病也可能是彼病

如果檢驗出來的癥狀與患者所患疾病是一一對應的，那么根據檢驗的結果診斷疾病就不會出錯，但往往存在同一項檢驗結果為多項疾病所共有的情況，X光線表現的特征就可見于完全不同的疾病。例如肺部大片云絮狀、邊緣較模糊的致密陰影，可認為是肺部急性炎癥滲出病灶，而診斷為肺炎，但在肺部出血時，也有同樣的征狀。又如臨床上常見的血常規檢驗，中性白細胞增多可見于急性扁桃腺炎和敗血癥等化膿性感染，但乙型腦炎、斑疹傷寒等非化膿性感染同樣可見到中性白細胞增多。另外一些感染性疾病，如急性心肌梗塞、糖尿病酸中毒等，中性白細胞增多亦系極平常的事。[6]

3.檢驗的危險性

在難以確診的情況下，病理檢驗常被醫生作為最后診斷的依據，但因病理檢驗需從患者身體摘取病變組織，因而又常常帶有相當的危險性，除非患者病情危重，不憑此檢驗結果就無法證實病因，才能進行病理檢驗。

三、檢驗結果的互認

不必要的重復檢驗不僅會給患者造成生理和心理負擔，還給患者造成了較大的經濟負擔，特別是對于需要依賴大型精密醫療設備才能進行的醫學檢驗，患者的經濟負擔會更重。為了減輕患者負擔，解決“看病貴、看病難”中“看病貴”這一大家關注的問題，也是為了合理有效利用衛生資源、減少就醫環節這一目的，有人提出，醫學檢驗結果應該互認。這個觀點在某些情況下是正確的，但在另外一些情況下則是有害的。其實不同醫療機構的檢驗結果不一致是很正常的，因為醫學檢驗結果會受多種因素的影響。

首先，標本不同檢驗結果不同。在其他因素均相同的情況下，對質量不合格的標本與合格標本分別進行的檢測，其檢驗結果肯定不同。特別需要指出的是，有些患者的病情可能在短時間內出現較大變化，不同檢驗人員在不同時間所做出的檢驗，其結果自然不同。

其次，檢驗人員的責任心、工作經驗與技術水平的差異會影響檢驗結果。檢驗人員因粗心大意、不嚴格操作、違反操作規程等原因導致檢驗結果錯誤的情況時有發生。

再次，儀器設備的精良程度和試劑的純度會對檢驗結果造成較大差異。部分進口儀器有配套的試劑和校準品，但由于成本太高，我國大多數臨床實驗室使用的是開放試劑，即：同一型號的檢測儀器，不同臨床實驗室使用的是不同廠家生產的試劑；或不同型號的檢測儀器使用的是同一廠家生產的試劑。所以，即使醫療機構的檢驗人員使用的儀器非常精良，但如果使用的試劑不合格，同樣會得出錯誤的檢驗結果。

當然，不是在所有情況下后一個醫療機構對前一個醫療機構所做的檢查都需復查，這需根據臨床醫生的判斷。大體上在下列情況下是必須復查的：一是對患者病情有無變化判斷時；二是檢查結果與臨床表現不符時；三是患者診斷尚不明確，某些檢查需重復檢查；有的檢查陽性率不高，需多次檢查方能得出正確結果時；四是兩次檢查結果差異較大，必須再次檢查以判斷病情有無變化時；五是為了安全，必須復查者。[7]

四、檢驗的證據責任

《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第4條第1款第8項規定，因醫療行為引起的侵權訴訟由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任，這就是人們常說的醫療糾紛訴訟的舉證責任倒置，醫療機構據此普遍認為自己在訴訟中處于不利地位。實際上，最高人民法院的這個司法解釋并不是讓醫療機構就醫療糾紛承擔全部舉證責任，而只是針對患者提出醫療侵權訴訟（而非違約訴訟）時，要求醫療機構承擔部分舉證責任。因為一般認為，醫療侵權行為的構成要件包括：第一，醫療機構及其醫務人員實施了醫療行為。第二，具有人身等損害后果。第三，醫療行為與損害后果有因果關系。第四，醫療機構及醫務人員主觀上有過錯。根據上述規定，在醫療侵權糾紛案件中，患者應首先就上述第一、二項內容舉證，如果患者不能證明醫療關系或醫療損害結果存在，法院不需醫療機構舉證就可依法駁回起訴。醫療機構如果認為自己的醫療行為與受害人的損害事實之間沒有因果關系，或自己沒有過錯，只要舉證證明自己的醫療行為與患者的人身損害沒有因果關系或者沒有醫療過錯即可，也就是說只要醫療機構舉證證明因果關系推定和過錯推定中的任何一個推定不成立，就能夠免除全部賠償責任。同時，根據《醫療事故處理條例》第二條的規定，醫療行為的過錯是基于沒有遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，而不是一味要求醫療機構的診斷不出任何差錯。事實上，以現代醫學水準，除了初期癥狀和相當普遍的疾患外，正確的診斷相當困難。只要醫療機構以合乎時代標準的醫學知識、技能以及公認的診斷方法，以謹慎的態度進行診斷，則醫療機構的診斷就盡到了應有的注意義務，當然也就不存在醫療過錯。檢驗是臨床診斷的重要手段之一，鑒于檢驗的局限性，檢驗技術人員在嚴格按照操作規范進行的前提下應強化證據意識，注意保留檢驗中所用的標本、試劑、X光片等原始證據，以便發生醫療侵權訴訟時將其與檢驗報告單進行比對。另外，醫療機構對于特殊醫學檢查應盡到告知義務，并妥善保存患者方簽署的特殊檢查知情同意書。

[1] 焦新立. 護理因素對臨床檢驗結果的影響及預防措施的應用[J].河北醫藥，2009，3.

[2] 孫楠. 血液標本采集不當對檢驗結果的影響[J]. 中國誤診學雜志，2007，17.

[3] 趙曉華. 檢驗標本采集要重視的常見問題[J]. 現代醫藥衛生，2005，14.

[4] 鄧德耀. 實驗室信息系統中檢驗申請信息錄入錯誤的調查分析[J]. 昆明醫學院學報，2009，1.

[5] [6] 黃丁全.醫事法[M]. 中國政法大學出版社，2003.

[7] 郭世榮. 臨床檢驗結果互認若干問題的思考[J]. 臨床醫學研究雜志，2007，21.

Probe on Medical Examination

MEI Da-cheng，XU Zheng-dong

Because medical science-technology flourishes well, doctors make a diagnosis through medical examination. But medical examination may be wrong because of the influence of a lot of factors. Duty consciousness and specialized technology of examination personnel, nurses and doctors should improve to diagnose correctly in the light of medical science and technology. In addition, doctors and patients should recognize correctly medical examination to reduce medical dispute.

medical examination; duty consciousness; limitations; medical dispute

D9

A

1008-7427（2010）06-0093-02

2010-03-30

作者梅達成系瀘州醫學院法學系副教授；徐正東系瀘州醫學院法學系講師。